Categoría: Ciencia y tecnología
Improving Air Safety through Organizational Learning
Presentación del libro por la editorial
Hacer una reseña de algunos libros es difícil, especialmente cuando su temática es compleja o se tocan muchos temas. No obstante, hay un caso especialmente difícil y es el del propio libro.
Cuando se hace la reseña de un tercero, no es necesario exhibir ninguna objetividad. Al fin y al cabo, el libro ha gustado o no y tanto lo uno como lo otro ocurre por una serie de motivos que, en general, no son difíciles de explicar. En el propio eso no vale.
Me limitaré, por tanto, a transcribir mi propia introducción traducida que, por supuesto, puede encontrarse en el propio libro:
Escribir un libro no es una tarea fácil. Es muy sencillo comenzar con un plan bien definido pero llega un momento en que el libro decide volar solo. El autor puede elegir entre seguir al libro o tratar de controlarlo. Me gustaría explicar por qué y cómo comenzó este libro, cuando empezó a volar solo y las sorpresas que el autor se ha encontrado durante todo el proceso.
Llevo volando más de 20 años; empecé con ultraligeros pasando a veleros y avionetas. No obstante, nunca he volado profesionalmente. Mi trabajo ha estado siempre en el ámbito de la gestión empresarial como consultor y como profesor de Recursos Humanos.
Llegó un momento en que tener un doctorado empezó a ser importante para mantenerse activo en cualquier escuela de negocios importante y decidí conseguirlo de la forma más fácil posible. Puesto que tenía muchos contactos en el mundo de la aviación, me sería fácil conseguir información sobre seguridad aérea -entendida como un modelo de excelencia- y, después de eso, extrapolar conclusiones y metodología al ámbito de la gestión empresarial.
La primera sorpresa llegaría con el hecho de comprobar que el modelo de seguridad aérea no era tan perfecto como pensaba y, de hecho, llevaba bastantes años en que los niveles de mejora aumentaban muy lentamente. Desde ese momento, la idea de hacer una tesis fácil se convirtió en imposible, al menos, dando por hecho que se intente ser honesto sin ocultar los resultados contrarios a los propios intereses.
El análisis de este hecho conduciría a una segunda sorpresa: No hay diferencia entre el modelo de aprendizaje de la seguridad aérea y el de la gestión empresarial. Simplemente, ocurre que el primero se ha visto sujeto a una mayor presión y, por ello, ha avanzado más. Sin embargo, esto era una buena noticia; es algo parecido a tener un mapa sabiendo donde muchas organizaciones se van a encontrar con problemas porque la seguridad aérea -más avanzada pero en la misma ruta- ya se los ha encontrado.
Aquí llegaría la tercera sorpresa. Como consultor y profesor en Recursos Humanos y trabajando en el ámbito de la gestión del conocimiento, me sentía muy satisfecho de poder analizar muchas situaciones desde una perspectiva privilegiada procedente precisamente del mayor avance que había tenido la seguridad aérea. La sorpresa fue, por ello, encontrar que esta idea no fue acogida con el entusiasmo que pensaba que debería despertar desde el ámbito de la gestión empresarial. El entusiasmo vendría curiosamente del ámbito de la aviación.
Unos meses antes de presentar el manuscrito a Ashgate, comenté estos temas en una reunión de OACI y fueron muy bien recibidos. Desde entonces, he recibido más apoyo por parte del ámbito de la aviación que del de gestión, ello contando con que el objetivo inicial consistía en aplicar el modelo de aviación a la gestión. He encontrado gente muy interesada en la seguridad aérea y abierta a todo planteamiento que les parezca útil. Tal vez la existencia de esa gente justifica el mayor avance de ese ámbito con respecto a la gestión.
El libro tiene muchas descripciones de accidentes e intenta establecer conclusiones válidas sobre posibles mejoras en el ámbito de la seguridad. Mucha gente me ha preguntado si, después de este tipo de investigación, era capaz de seguir volando incluso como pasajero. Mi respuesta ha sido siempre la misma: Por supuesto. Solamente hay dos diferencias respecto del momento previo a la investigación:
- Hay ocasiones en que el miedo puede no estar sincronizado con el del resto de los pasajeros. Me he encontrado en situaciones donde tenía gente asustada alrededor mientras iba leyendo el periódico pero también me he encontrado lo contrario, es decir, gente feliz mientras yo no lo iba tanto.
- Hoy, estoy completamente convencido de que volar es seguro pero no lo es debido a maravillosos diseños tecnológicos sino a la gente que opera, comprueba y repara los aviones así como a la que controla sus vuelos. Confío en que, después de leer el libro, el lector entenderá por qué y creo que, si he sido capaz de explicar bien los motivos, compartirá la opinión.
https://www.ashgate.com/shopping/title.asp?isbn=0%207546%204912%201
Simonyi y el software intencional
A menudo, hay caminos distintos aunque convergentes para llegar a un lugar.
Me encuentro entre los denunciantes de un modelo de desarrollo tecnológico que no considera otro límite que el de la capacidad tecnológica. Esto, dicho así, puede parecer un alegato contra la tecnología pero no lo es en absoluto. Simplemente, es la denuncia de un hecho: Al actuar de esa forma, se elimina la posibilidad de tener recursos alternativos y esto es grave cuando hablamos de organizaciones de alto riesgo que, hoy, lo es casi cualquier organización medianamente grande y compleja.
Rasmussen, fuente de la que bebemos todos los que de alguna forma estamos involucrados en seguridad aérea o nuclear, estableció una regla:
«El operador ha de ser capaz de correr cognitivamente el programa que está ejecutando».
La regla es un compendio de sabiduría porque implica que se pueden utilizar recursos tecnológicos capaces de realizar acciones no accesibles a mano o cabeza humanas pero, al mismo tiempo, mantiene el recurso alternativo: Una persona que, gracias a su comprensión de cómo funcionan las cosas, puede realizar una supervisión efectiva.
Evidentemente, si la persona no conoce el funcionamiento interno y ejerce de «aprietateclas», perdemos por completo ese recurso alternativo con las posibles consecuencias cuando aparezca una situación no prevista.
Simonyi fue el creador del concepto WYSIWYG en informática (What you see is what you get) y este concepto ha ido mucho más allá de la informática personal pudiendo encontrarse, por ejemplo, cabinas de aviones con magníficas y muy legibles presentaciones gráficas que, presuntamente, facilitan mucho la tarea.
¿Por qué «presuntamente»? Porque el concepto WYSIWYG lleva una trampa: Facilita la vida al usuario en condiciones normales pero introduce una capa más de abstracción en la programación aumentando su complejidad y la posibilidad de un fallo.
En otros términos, entre los «1» y «0» que hay en la memoria del ordenador y una bonita presentación gráfica hay más distancia, y por tanto más complejidad y más fragilidad, que la que existe entre esos mismos «1» y «0» en uno de los antiguos lenguajes de alto nivel y, por supuesto, mucha más distancia que la que media entre los «1» y «0» y los viejos lenguajes Assembler, mucho más cercanos a la máquina.
Hoy, el programador no programa una máquina sino que programa un programa, valga la redundancia, y resulta difícil hacer buena la sentencia de Rasmussen porque la complejidad no está sólo en la tarea del programador sino en los instrumentos que éste utiliza.
La idea de Simonyi de romper la «escalera de abstracciones con goteras» que, debido a sus fallos, obliga al programador a recorrerla en uno y otro sentido constantemente llegando a encontrarse en una situación de enredo total puede ir en la buena dirección.
http://blog.intentionalsoftware.com/intentional_software/
No se trata de una alternativa a la idea de Rasmussen sino, simplemente, de hacerla posible. Si los programadores pueden trabajar con herramientas que comprendan mediante una reducción drástica de las capas de abstracción, el siguiente paso, es decir una suboptimización que haga los diseños comprensibles al usuario, es fácil.
En caso contrario, los programadores pueden hacer diseños lógicamente comprensibles para el usuario pero construidos con herramientas que ellos mismos -menos aún el usuario- no entienden en su integridad. Es como intentar construir un castillo sobre un suelo de arenas movedizas.
Probablemente, el propio Simonyi no ha llegado a apreciar la importancia que tienen los conceptos que está manejando en las organizaciones de alto riesgo sino que se ha limitado a buscar una forma más fiable y más eficiente de programar. Sin embargo, si consigue su objetivo, nos encontraremos con una mejora revolucionaria en la seguridad, mejora más necesaria en la medida en que se han ido eliminando recursos alternativos a la propia tecnología.
Son múltiples los ejemplos que se pueden dar pero bastará con uno: La precisión en altimetría es hoy suficiente para permitir reducir la distancia vertical entre aviones de 2.000 a 1.000 pies (sin olvidar que un avión grande puede tener una envergadura de 200 pies) pero esto hace que, a la velocidad que se mueve el avión, sea prácticamente imposible llevarlo a mano dentro de unos márgenes tan estrechos. Naturalmente, el avión cuenta con automatismos que sí son capaces de realizar esa tarea y, además, hacerlo sin el menor síntoma de cansancio pero…hemos perdido la alternativa al automatismo que antes, con una mayor distancia entre aviones, sí teníamos.
¿Significa esto que haya que renunciar a optimizar el espacio aéreo y volver a las distancias verticales de 2.000 pies? En absoluto. Significa que los automatismos encargados de mantener al avión en una franja de altitud tan estrecha tienen que ser sólidos como una roca y parte de esa solidez radica en que su diseño funcional sea claramente comprendido por la persona que los utiliza. Ésa es la idea de Rasmussen y, para lograr eso, el concepto de software intencional de Simonyi puede ser la clave.
Seguridad aérea y aprendizaje organizativo (Improving Air Safety through Organizational Learning)
Supongo que no merecerá unas críticas muy severas el hecho de que en un blog en que se analizan libros de otros se introduzca la información que da la editorial acerca del propio:
Improving Air Safety through Organizational Learning
Para que esto no sean «unos minutos de publicidad», prefiero aprovechar el post para hacer la reseña del libro, cosa que según se mire, puede ser más fácil o más difícil que hacerla cuando se trata de un libro ajeno.
En primer lugar, el autor -el que esto escribe- no procede del ámbito de la aviación sino de la consultoría de organización y recursos humanos. No es menos cierto que, por mera afición, en el momento de escribir esta reseña lleva 22 años volando todo artefacto que pese menos de 1.500 kgs. (con motor, sin motor y con poco motor) excepto helicópteros y asimilados.
Por razones profesionales, hubo un momento en que se planteó la necesidad de obtener un título de doctorado y, como suele suceder, el autor intentó una vía fácil: Conociendo y teniendo contactos en el ámbito de la aviación, parecía fácil conseguir información.
Además, y por lo que sabía entonces, el modelo de aprendizaje utilizado para mejorar los niveles de seguridad parecía bueno. Si realmente lo era ¿por qué no buscar elementos de ese aprendizaje que se pudieran transferir al área de gestión empresarial?
Ésta fue la idea inicial. Sin embargo, la primera sorpresa fue ésta:
http://www.boeing.com/news/techissues/pdf/statsum.pdf
Como puede observarse, la curva de mejora se «aplana» hacia la segunda mitad de los años 70. Cabía, sin embargo, una hipótesis: El sistema puede ser ya tan bueno que es muy difícil mejorar porque cualquier mejora que se introduzca tiene unos efectos marginales y, sin embargo, es extraordinariamente costosa.
La hipótesis tenía buen aspecto pero todavía quedaba una sorpresa:
http://www.fas.org/irp/threat/212fin~1.html
Según la Comisión de la Casa Blanca, dados los aumentos de tráfico aéreo previstos se necesitaba una mejora muy importante porque, en caso contrario y manteniendo los índices actuales, en 2015 tendríamos un accidente grave cada semana (citaban a Boeing como fuente).
Dicho de otro modo; si el sistema no mejoraba no era porque no fuera necesario sino porque no estaba siendo capaz de hacerlo a pesar de una fortísima presión para ello.
En ese momento, desapareció la idea de hacer una tesis doctoral sencillita y hubo que entrar mucho más a fondo en dónde estaban los bloqueos al aprendizaje y qué se podía hacer para evitarlos. Todo eso constituyó la tesis.
Algún tiempo después, se me ocurrió comentar todo el estudio con Ashgate y me encontraría con una sorpresa más: Lo que consideraba que era un análisis y unas conclusiones muy relevantes para el ámbito de la gestión empresarial había tenido escaso eco en ese ámbito y, sin embargo, había sido bien acogido precisamente en el ámbito de la seguridad aérea.
Ashgate me pidió que reformulase el trabajo de forma que entrase más en detalle en lo relativo a seguridad aérea y quitase la parte de gestión empresarial que no les interesaba. El resultado es este libro.
A pesar de haber quedado satisfecho con el resultado, hay un punto que creo que ha quedado lamentablemente desaprovechado y, por supuesto, no se trata de culpar a Ashgate ya que a ellos les interesaba el tema de seguridad aérea y por ahí quisieron enfocar la obra.
El punto de desaprovechamiento está en un hecho sencillo: Ha habido más presión por aprender en el ámbito de la seguridad aérea que en el de la gestión. Eso ha hecho que se avance más rápidamente y, si aparecen problemas de aprendizaje en seguridad aérea, esos problemas -puesto que el modelo de aprendizaje es muy similar- están señalando las piedras que el aprendizaje en gestión se va a encontrar en el camino.
Al menos hasta el momento, ésa es una fuente de conocimiento que no ha sido o ha sido escasamente aprovechada.
Por razones obvias, no entraré en detalles como si está bien o mal escrito, entre otras cosas, porque no está escrito en mi idioma nativo y, aunque lo estuviera, el que lo escribe no es el más indicado para evaluarse. Dejemos ese tipo de actuaciones -ejercer de actores y de público a la vez- a los políticos. Los demás, los normales, todavía mantenemos cierto pudor.
Curiosidades cognitivas
En este mismo blog puede encontrarse la reseña de On Intelligence, probablemente uno de los mejores libros que se han escrito sobre cómo funciona de verdad el cerebro y por qué no se parece al funcionamiento de un ordenador.
Empezaré por un pequeño secreto: Cuando voy conduciendo y me aburro, suelo entretenerme sumando los números de matrícula de los coches que pasan. El sistema es muy sencillo: La matrícula tiene cuatro números y sumo los dos de la izquierda con los dos de la derecha empezando siempre por la izquierda, es decir, en una matrícula con la cifra 2539 la secuencia para sumar 25 + 39 sería 25 + 30 +9 y, cuando estoy entregado a esa actividad, puedo decir que la rapidez de cálculo es suficiente para que no adelante o sea adelantado por un solo vehículo que se escape sin sumar los números de su matrícula.
Éste es el algoritmo general y ciertamente es bastante rápido pero me he sorprendido a mí mismo generando un conjunto de excepciones a esa regla; por ejemplo, si una de las dos cifras se acerca mucho a 100 es aún más rápido sumar 100 y restar la diferencia; si las cifras de las unidades suman 10 se genera también otra operativa distinta y así van surgiendo espontáneamente un conjunto de operativas distintas a la regla general y que se ponen en marcha automáticamente cuando aparece la combinación adecuada para «dispararlas».
Ese fenómeno que he podido experimentar con una actividad tan trivial como la suma de matrículas es exactamente a lo que se refiere Hawkins en On Intelligence cuando señala que las personas no aprenden abstracciones sino, muy al contrario, van acumulando casos particulares y van buscando situaciones en las que esos casos particulares sean de aplicación. La regla general acaba siendo válida un número limitado de casos y, cuanto mayor es la experiencia adquirida, mayor es el número de excepciones que generan su propia regla de procesamiento.
Traigo esto a colación porque es algo, que a pesar de ser sumamente simple, escapa a la comprensión de muchos tecnólogos que hacen gala de formación y querencia tecnológica y no comprenden nada que no sea susceptible de ser empaquetado en un algoritmo. Edgar Morin ya nos advertía de que suele confundirse la racionalidad con el racionalismo y que este último tiende a rechazar todo aquello que no sea capaz de empaquetar y alguien tan poco sospechoso de veleidades antimatemáticas como Einstein también advertía de que no todo lo que cuenta se puede contar ni todo lo que puede contarse cuenta. En igual línea se han manifestado en buena parte de su obra John Searle o Richard Dreyfuss pero resulta inútil.
Al integrista de la tecnología todo lo que no quepa en un algoritmo le suena al viejo hay razones que la razón no comprende y lo rechaza como una mezcla de metafísica y palabrería hueca, en caso de que ambas cosas no sean redundantes.
Es curioso que así ocurra y no voy a repetir aquí argumentos al respecto que pueden encontrarse en la categoría de gestión del conocimiento de este blog. Me limitaré a dar un par de ejemplos:
Los mejores antivirus anuncian orgullosamente ser capaces de realizar un procesamiento heurístico como forma de detectar virus desconocidos. En realidad, no es un procesamiento heurístico lo que hacen en el mismo sentido que lo puede hacer una persona pero lo que sí hacen es tratar excepciones. En su comportamiento normal, comparan un conjunto de códigos con una lista cada vez más abundante pero ¿qué ocurre cuando un código no está en su lista pero, por ejemplo, un programa fuera de otra lista -la de programas autorizados a conectarse a Internet- trata de hacerlo? ¿qué ocurre cuando ese código trata de reproducirse dentro del propio ordenador? Tal vez no sea un virus pero lo parece y ahí es donde el mal llamado procesamiento heurístico actúa.
¿Qué ocurre con los buscadores de Internet? A pesar de que todos utilizamos Google, hay veces que no somos capaces de encontrar la información que buscamos. ¿Dónde la buscamos entonces? Utilizando redes sociales explícitas o software que introduce la inteligencia de los usuarios dentro de la búsqueda.
Como ejemplo, la barra de Alexa, contra la que protestará cualquier herramienta anti-spyware. Nos indica dónde van otros que han visitado la página que estamos visitando nosotros pero, para hacer eso, tienen que espiarlos y espiarnos. Amazon, participante en Alexa, hace algo parecido y, ante una compra de libros, rápidamente nos dice qué otros libros suele comprar la gente que ha comprado el mismo que nosotros o, basándose en nuestro historial anterior de compra, nos hace recomendaciones más atinadas cuanto más hayamos comprado y más datos tenga.
Es cierto que, aunque solo sea por economía, conviene tener reglas generales de funcionamiento pero, por muchas excepciones que tratemos de integrar en ellas, siempre se nos quedarán cosas fuera e incluso peor: La propia complejidad de una regla muy elaborada introducirá situaciones de excepción para las que no tendrá respuesta.
Por ejemplo, un avión puede tener un elaborado sistema para evitar que entre en pérdida -momento en que se comporta como cualquier objeto sometido a la ley de la gravedad y a su propia inercia- porque se trata de una situación seria, especialmente si se está cerca del suelo salvo…que se esté tan, tan, tan cerca del suelo que sea mucho peor tratar de recuperar la situación bajando el morro para recuperar velocidad…y metiéndolo contra la pista pero, claro, eso no le va a pasar a nadie ¿verdad? ¿verdad que eso no le va a pasar a nadie? Véase:
Curiosamente, hasta hace poco tiempo había bastantes fotografías de este caso en www.airliners.net pero han desaparecido por arte de magia. Debe ser que a Airbus le gustaba tanto su calidad artística que decidió hacerse con ellas.
Cuando nos empeñamos en que no se pueden enlatar situaciones complejas en una regla general no es ni porque seamos dispersos ni porque, como algunos integristas de la tecnología creen, porque seamos incapaces. Es porque no debe hacerse.
Si alguien lo duda, que pruebe con el inocente ejercicio que proponía al principio. Aparte de que le servirá como gimnasia mental, se encontrará con que en poco tiempo empezará a generar espontáneamente múltiples excepciones a la regla general. Eso sí, el integrista de la tecnología intentará reelaborar el algoritmo introduciendo todas ellas con lo que acabará tardando diez minutos en procesar todas ellas y hacer una sencilla suma de dos números.
Second Life y los mundos virtuales
Había oido hablar tanto de Second Life que decidí entrar y ver qué podía encontrar en esa supuesta recreación de Matrix para que estuviera armando tanto ruido.
La experiencia sólo puede ser calificada de decepcionante: Después de una descarga de un programa bastante pesado, hay que crearse un avatar, es decir, una figura humana con unas características a gusto del consumidor, elegir un nombre entre los disponibles y pasar a la isla de orientación.
En la tal isla hay que pasar por unas sesiones bastante aburridas de manejo de los distintos recursos que da el programa para moverse, para hablar con otros, etc. y que es una auténtica barrera de entrada para seguir adelante. No seguí pero sí me picó la curiosidad de saber por qué tantas empresas muy conocidas anuncian en prensa que están en Second Life, especialmente si se tiene en cuenta que en cualquier momento que uno se conecte no es mucha la gente que va a encontrar.
Hablar de cifras entre 30.000 y 40.000 personas conectadas a Second Life simultáneamente en todo el mundo no es, ciertamente, una cifra para tirar cohetes y eso es lo que suele encontrarse. Más tarde, tuve ocasión de hablar con un especialista publicitario…¡¡especializado en la publicidad en Second Life!! y la conversación me aclaró algunos elementos que no eran fáciles de entender a primera vista.
Lo primero que diría el publicitario es algo que cualquiera que haya hecho el intento puede ver: La aplicación no siempre funciona bien, los gráficos no son de buena calidad, no es un programa intuitivo sino que requiere invertir unas cuantas horas en su manejo y, desde el punto de vista publicitario, tampoco tiene demasiado interés porque, al margen de los costes de mantener una isla y la creación gráfica, el número de personas que visitan algunos de los sitios que han hecho más publicidad llega a la escalofriante cifra de…90 diarias.
Después de semejante entrada, parecería que lo mejor que se podía hacer era levantar la reunión y salir. Sin embargo, el publicitario llevaba un par de ases en la manga que eran los que justificaban la obvia contradicción que representaba pagar por estar en un sitio que no ofrecía el menor interés.
El primero de los ases lo soltó recurriendo a una imagen muy gráfica: Second Life en España tiene un eco comparable al del Diario de Sevilla con menos de 5.000 visitantes activos pero…si un diario de tirada nacional del estilo de Expansión saca un titular diciendo que la empresa X se anuncia en el Diario de Sevilla ¿qué es lo importante? ¿el anuncio en el Diario de Sevilla o el anuncio en Expansión? Obviamente el anuncio en Expansión pero éste requiere el otro y, además, aporta una imagen de modernidad y de estar a la última. Resulta, por tanto, que el mundo virtual no es precisamente el de Second Life sino las maniobras de imagen pública relacionadas con Second Life que, dada su audiencia, no pasaría de ser un actor de tercera categoría pero que es utilizado para generar eco en medios mucho más relevantes.
El otro as en la manga no tenía menor importancia que el primero: Es cierto que los gráficos son malos, que el programa no es intuitivo y que hay poca gente pero ¿no es comparable esa situación con la que tenía Internet en 1996?
A medida que los anchos de banda crezcan hasta alcanzar factores de 20 sobre las velocidades más usuales ahora mismo en banda ancha, podremos encontrar que esos mundos virtuales acaben teniendo sentido y la realización de videoconferencias o incluso sesiones de clase en Second Life o el mundo virtual que mejor funcione en ese momento (al parecer, hay un mundo virtual coreano en el que está más de la mitad de la población del país) puede pasar a formar parte de nuestra actividad normal.
En suma, hoy mundos virtuales como Second Life no van mucho más allá de maniobras en el terreno de la imagen pero hay que estar atentos a su desarrollo. Las archiconocidas películas de Matrix o alguna aventura literaria de Tom Clancy en los mundos virtuales pueden quedar dentro de un tiempo expulsadas de la categoría de ciencia-ficción por una realidad que, al igual que ocurrió con las historias de Julio Verne, adelantó a la entonces considerada ciencia-ficción.
Con estos elementos ¿merece la pena estar hoy en Second Life u otro mundo virtual? Depende; si se quiere conseguir algún objetivo práctico, probablemente no. Si se quiere conseguir un objetivo de imagen EN el mundo virtual, probablemente tampoco. Si se quiere conseguir un objetivo de imagen EN EL MUNDO REAL HACIENDO REFERENCIA AL MUNDO VIRTUAL probablemente sí.
La audiencia del mundo virtual puede ser insignificante pero quien lo anuncia no lo va a contar, nosotros tampoco y siempre nos podremos colgar la medalla de innovadores.
De nuevo la tecnología y el factor humano
En la revista «Mach 82» editada por el SEPLA (será colgada, como siempre, con retraso en www.sepla.es ) aparece un excelente artículo de Juan Carlos Lozano sobre el caso del vuelo JAL706.
Con sólo diez años de retraso, ya que el vuelo en el que se produjo el incidente es de fecha 8 de junio de 1997, los jueces han considerado inocente al piloto.
Resumiendo -recomiendo leer el artículo- los hechos fueron los siguientes: En unas condiciones meteorológicas complejas, se produjeron unas fuertes oscilaciones del avión provocándose varios heridos de los cuales uno murió más tarde.
El comandante del avión fue acusado utilizando la información procedente de la investigación y diez años después ha sido absuelto.
El artículo pone el foco sobre el hecho de que el fiscal utilizase un informe técnico para acusar al piloto cuando tales informes tienen como objetivo conocer en detalle lo ocurrido y evitar que vuelva a suceder. De hecho, si son utilizados por una acusación, cabe esperar que en el futuro se produzcan ocultaciones de información con las consecuencias esperables.
Es lógico que el SEPLA, como sindicato que es, ponga el foco sobre este problema que no sólo es una cuestión de defensa del colectivo sino que puede afectar a la seguridad por ocultación.
Sin embargo, no me gustaría que se escapase otro elemento clave del caso:
El avión era un MD-11 -el sucesor del DC-10 externamente muy parecido a éste pero con sólo dos tripulantes y muy automatizado- y el motivo por el que el comandante fue declarado inocente no fue por un defecto de forma sino porque REALMENTE ERA INOCENTE.
El problema estaba donde ha estado ya muchas -demasiadas- veces, es decir, en un modelo de automatización complejo, mal integrado, que nadie entiende en su totalidad y que, ante una situación no prevista en su diseño, actúa por libre.
Lo siguiente está reproducido del artículo:
Teniendo en cuenta que el avión se encontraba atravesando una capa de inversión de temperatura a gran velocidad, la incongruencia de los datos obtenidos provocó que el procesador del FCC alcanzase un grado de saturación tal que provocó un fallo intermitente del sistema. Este caso es similar al que les ocurre a algunos ordenadores personales a los que se les encomiendan un gran número de tareas al mismo tiempo y se «cuelgan». Hay que decir que el procesador del conputador de control de vuelo del MD-11 es unos 20 años más antiguo que el de los ordenadores personales de hoy en día.
El fabricante admitió que esta situación pudo sobrepasar los límites del piloto automático y se han encontrado otros incidentes similares en la historia del avión.
Voy a recordar aquí algo que les he comentado más de una vez a pilotos y controladores y es el hecho de que frecuentemente ellos actúan como fusibles del sistema. Es más fácil, y sobre todo más barato, culpar al piloto que a un mal diseño de un avión, especialmente cuando nos topamos con sistemas automáticos muy complejos.
El MD-11 empezó siendo fabricado por McDonnell Douglas y Boeing, tras la absorción de la anterior, acabaría abandonando su fabricación. Bien ido sea el MD-11 al igual que su antecesor el DC-10 y por los mismos motivos.
El DC-10 introdujo innovaciones tecnológicas que, en algunos casos, salieron muy caras. Si alguien quiere una muestra, aquí le dejo una:
http://en.wikipedia.org/wiki/American_Airlines_flight_191 pero lo peor no es eso puesto que los diseñadores también pueden equivocarse. Lo peor del DC-10 está aquí:
http://en.wikipedia.org/wiki/Ermenonville_air_disaster
¿Por qué reconocer que un diseño está mal si es más barato hacer una donación a un partido político para que se suavice el informe y, en lugar de una modificación de diseño se haga una recomendación a los operadores?
Evidentemente, culpar al piloto es todavía más barato y, por lo que se ve, la costumbre de desviar las culpas propias a terceros ha permanecido en la marca hasta sus últimos días.
Bien idos sean, por tanto, el DC-10, el MD-11 y la McDonnell Douglas. Los interesados en la seguridad aérea no los echarán de menos.
Manifiesto del M.I.T. sobre la organización del siglo XXI
manifiesto-del-mit-sobre-la-organizacion-del-siglo-xxi.pdf
El documento adjunto fue publicado por el M.I.T. como su visión de la organización del siglo XXI. Muy recomendable.
En condiciones normales, habría preferido colocar un vínculo en lugar de un fichero; no obstante, la experiencia nos muestra que los vínculos quedan viejos rápidamente y por ello es mejor, aunque uno pueda ser acusado de «pirata», capturar el contenido.
En cualquier caso, sí recomiendo la visita a la página del M.I.T.
En el principio fue la línea de comandos (Neal Stephenson)
Air safety improvement through Organizational Learning
en-el-principio-fue-la-linea-de-comandos-neal-stephenson.pdf
Neal Stephenson es un autor más conocido por sus obras de ciencia-ficción que por asuntos como éste que, en opinión de quien esto escribe, es además de su mejor libro el más relevante.
El libro está disponible gratuitamente en Internet (el fichero PDF adjunto es una captura) pero, además, puede comprarse impreso y es un opúsculo que vale la pena tener en la estantería de casa.
Stephenson plantea, avalado por sus conocimientos de tecnología, algo que otros habíamos intuido y que, al empezar a profundizar en ese terreno, habíamos encontrado que era cierto: El riesgo creciente de sustituir un conocimiento en profundidad por un conocimiento meramente operativo incluso en temas muy serios.
Stephenson lleva este asunto a un terreno muy concreto: El desarrollo de los sistemas operativos. Fácil de entender para cualquiera, aunque no tenga formación tecnológica, pone el dedo en la llaga y aprovecho el comentario para hacer una invitación:
Quedarse en el tema de los sistemas operativos es como quedarse mirando al dedo que señala a la Luna. Mírense los sistemas operativos y todo el relato de Stephenson como una metáfora de algo que está ocurriendo en muchos otros ámbitos, especialmente cuando se trata con sistemas de información avanzados.
No voy a aprovechar esta ocasión para recomendar mi propio libro, del que adjunto la cubierta, sobre el tema que saldrá el próximo mes de septiembre: Air safety improvement through Organizational Learning: Consequences of a Technology-led development editado por Ashgate pero, si alguien lo adquiere y está cerca de Madrid, me comprometo a firmárselo 🙂
¿Funciona el e-learning?
El fichero adjunto es un artículo que publiqué hace tiempo aunque creo que los planteamientos en que se basa no han cambiado.
Es cierto que, de entonces ahora, la experiencia se nota y se van haciendo modificaciones aparentemente pequeñas que facilitan las cosas.
Cuando publiqué el artículo, estaba metido de lleno en la experiencia online de la Fundación EOI y hoy lo estoy en la del Instituto de Empresa encontrando mejoras importantes pero la permanencia de valores básicos en el e-learning cuando se quiere mantener una calidad equiparable a la formación presencial.
La mayoría de las acciones son asíncronas pero, cuando no lo son, el despliegue tecnológico actual es muy superior al que representaba un mero chat conservando la característica de poder funcionar con anchos de banda moderados. Por otro lado, en las acciones asíncronas, la limitación del número de participaciones elimina mucho ruido en los foros y es una forma de forzar la calidad.
En suma, igual que en el momento de publicar el artículo, hoy sigue siendo una apuesta de calidad actualizada tecnológica y metodológicamente pero apoyada en similares principios.
¿Podemos sustituir el «know-why» por el «know-how»?
http://www.callcentermovie.com/movie/movie2.html
Éste es un buen -y divertido- ejemplo de lo que ocurre cuando se comete ese error.
Es cierto que, a medida que los sistemas de información ganan posibilidades de «supremacía instrumental» (Luhmann) podemos permitirnos trabajar con gente menos cualificada sin que aparentemente pase nada.
Uno de los sitios donde se ha aplicado más esa regla es, precisamente, en los «call-center» de muchas grandes empresas con un enorme deterioro sobre la calidad de atención.
El vínculo apunta a un video sumamente divertido y que parodia lo que ocurre cuando alguien está operando con manuales y un menú en pantalla pero no tiene la más remota idea sobre qué está hablando.
El fenómeno se produce en muchos más sitios y, en este mismo blog, puede encontrarse un «post» sobre el neotaylorismo del que el video es una parodia no exenta de razón.
Este fenómeno se está llevando a los terrenos más inverosímiles y, por supuesto, de mucha más trascendencia que un «call-center». Aquí se encontrarán artículos sobre la aplicación de ese mismo principio al transporte aéreo pero, hace sólo unos días, saltaba a la prensa un caso que habría puesto a cualquiera los pelos de punta: La crisis de los misiles en Cuba.
Si se busca en Google por «crisis de los misiles», se encontrarán nada más que 61.800 referencias, la mayoría de ellas claramente dirigidas por la intencionalidad política de uno u otro signo. Sin embargo, sólo recientemente salió a la luz la existencia durante la crisis de mecanismos automáticos que habrían supuesto, también automáticamente, el inicio de la III Guerra Mundial.
Los hagiógrafos de Kennedy sostienen que éste disponía de una información privilegiada gracias a un espía -Oleg Penkovsky- y que por eso mostró una determinación que le haría aparecer como el triunfador que permitía salvar la cara al otro lado.
Parece ser que Oleg Penkovsky no fue tan eficaz como pretendía esa versión ya que no informó de un insignificante detalle ahora sabido: En la hipótesis de un corte de comunicaciones entre Moscú y el centro de control de los misiles, las órdenes de este centro eran de lanzamiento inmediato.
Curiosamente, los norteamericanos habían estado barajando la posibilidad de un bombardeo sorpresa con el objetivo de…cortar las comunicaciones y, de esta forma, romper la cadena de mando evitando que los misiles pudieran ser lanzados.
¿Cuántos automatismos -por procedimiento o por tecnología- hay preparados para evitar el trabajo de pensar o, mejor aún, para evitar la necesidad de que haya alguien que piense? ¿Cuántos desastres están esperando su oportunidad para ocurrir por eso mismo?
Los «call-center» son un ejemplo benigno; la crisis de los misiles es otro ejemplo mucho menos benigno y, entre esos dos, millones de otros ejemplos que tratan de prescindir de aquello que hace a las personas comportarse como personas y que, al parecer, perturba un orden establecido, supuestamente garante de que nada va a ocurrir.
Factor Humano 
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