Categoría: Seguridad aérea
Spanair JK5022: Sombras del pasado
El accidente de Spanair en Barajas está dejando en evidencia hasta qué punto cosas que se creían resueltas en seguridad aérea están muy lejos de serlo. Se han buscado paralelismos con otros accidentes y ciertamente los hay aunque no siempre en el sentido de lo publicado; hay además prácticas corruptas de las Administraciones Públicas que también recuerdan otros casos anteriores y una pequeña recopilación podría arrojar alguna luz sobre el asunto:
-
DC10 de Turkish Airlines en Ermenonville: La llamada entonces «puerta de la muerte», una puerta de la bodega de carga que podía quedar mal cerrada sin dar el aviso correspondiente, se abrió repentinamente en vuelo provocando una despresurización brusca con la pérdida de control, la destrucción del avión y la muerte de sus 325 ocupantes. La investigación subsiguiente mostró que este hecho se había producido ya antes pero, en lugar de modificar el diseño, el fabricante emitió una recomendación que, como tal, es una mejora que:
- No tiene por qué ser seguida por los operadores.
- En caso de serlo, la intervención necesaria va a cargo de los operadores y no del fabricante.
Para poder conseguir esto, que pagasen los operadores por una presunta mejora en lugar de pagar el fabricante por corregir un defecto, McDonnell Douglas contó con la impagable pero pagada ayuda del regulador norteamericano. La ayuda fue pagada en forma de sustanciosa donación para la campaña del partido entonces en el Gobierno y la consideración de recomendación le ahorró bastantes millones al fabricante.
-
Accidente de MD83 en Detroit: La prensa le ha buscado muchos paralelismos con el accidente de Spanair y algunos tiene pero no tantos como se ha dicho. Antes de la publicación del informe, McDonnell Douglas emitió de nuevo una recomendación -no modificación- aunque, al parecer, no hizo nada para modificar el diseño de los aviones puesto que el avión accidentado fue fabricado bastante después de que se produjese el accidente de Detroit y el informe del mismo.
Nuevamente se produjo una rebaja por parte del regulador ¿otro intercambio de favores del estilo del que provocó Ermenonville? Al parecer, en el vuelo de Spanair falló el mismo sistema que en 1987 sin que el informe reflejase la recomendación de McDonnell Douglas y, en cambio, sí añadiese una recomendación al fabricante de que se incluyese un indicador de fallo del sistema. El fabricante nunca incluyó tal indicador.
-
Caso Air Ontario en Dryden: Un piloto despega sin conectar los antihielo en una tormenta de invierno en Canadá: Fallo de novato por alguien que está muy lejos de serlo. ¿Qué pasó? La investigación mostró que debajo de los fallos humanos que podemos considerar absurdos puede haber muchos elementos y en ese caso los había.
-
Caso Air Madrid: La Administración toma la decisión sin precedentes de retirar la autorización a un operador para, a continuación, asignar los slots de ese operador a dedo. Puede decirse, siendo muy generosos, que el proceso no fue transparente. ¿Se puede estar atacando a una compañía, aprovechando un accidente, con algún objetivo no confesable?
-
Caso Gas Natural-Endesa: El problema no fue el absurdo de que la pequeña quisiera comerse a la grande sino que, además, pretendiese hacerlo a un precio que resultó ser menos de la mitad de lo que finalmente pagó un tercero o, en otras palabras, alguien buscaba quedarse Endesa muy barata con la bendición del poder político. ¿Hay algún tapado que quiera conseguir algo parecido con Spanair y sea el beneficiario de los ataques a esa compañía?
Son muchos los paralelismos que pueden encontrarse, tanto en anteriores accidentes como en las maniobras políticas en la oscuridad. No estaría de más que hubiera más luz y más taquígrafos y se dejase de utilizar un accidente en función de intereses políticos.
Las preguntas sobre el vuelo JKK5022 de Spanair
No soy parte interesada en Spanair pero la conducta tanto de los políticos como de la prensa ha sido tan extraña desde el accidente que creo que habría que responder a unas cuantas preguntas.
-
¿Por qué se publica el en la web de la Cadena SER el 16 de septiembre un borrador de un informe preliminar de la Comisión de Investigación que tiene fecha de aprobación 19?
-
¿Quién y, sobre todo, para qué o para cubrir o favorecer a quién está pasando a la prensa datos que se supone que son confidenciales y están sujetos al secreto de la Comisión de Investigación?
-
¿Quién aprueba los manuales de operación de los operadores aéreos, ésos que se supone de acuerdo con lo publicado que son ilegales porque no responden a lo establecido por el fabricante?
-
¿Por qué el informe preliminar de la Comisión de Investigación incluye entre sus recomendaciones que se establezca la obligatoriedad de incluir en las comprobaciones pre-vuelo aquello que, de acuerdo con lo publicado, se supone que ya era obligatorio?
-
¿Quién audita tanto los manuales como las prácticas de los operadores aéreos?
-
¿Puede decirse que unos manuales conocidos, aprobados y auditados tanto por el regulador como por el fabricante son ilegales y no responden a lo establecido por el fabricante?
-
La pretendida práctica ilegal incluida en el manual de operaciones ¿afecta sólo a Spanair o es común a todos o la mayoría de los operadores aéreos?
-
¿Por qué se utiliza como referencia un accidente ocurrido en Detroit en 1987 cuyas recomendaciones no dicen nada sobre inclusión de comprobaciones en cada vuelo de la alarma de configuración? (Ver las recomendaciones al final de este post).
-
¿Por qué se omite que en esas mismas recomendaciones se le decía al fabricante que incluyese un indicador de fallo de circuito para ese mismo dispositivo sin que esto se hiciera (ver negrilla en las recomendaciones)? Nótese que la fecha de fabricación del avión accidentado es posterior al accidente que utilizan como referencia.
-
Es cierto que el fabricante (McDonnell Douglas, por ser antes de la absorción por Boeing) envió un fax con una recomendación (no modificación) a los operadores antes de la finalización del informe de Detroit y sin que éste reflejase tal recomendación ¿cuántas recomendaciones de fabricantes o de comisiones de investigación están pendientes de implantar por los reguladores? La CAA británica mantiene una lista pública con este asunto y edita un informe anual ¿Por qué en España no?
-
¿Por qué al técnico de mantenimiento no le avisaba su manual de que la avería inicial, de poca importancia, podía a su vez ser provocada por otra más importante y que eso tenía que ser comprobado?
-
¿Por qué nadie ha hecho un análisis comparativo de distintas compañías acerca de cuántas averías y de qué gravedad tienen los aviones que están operando y en cuanto a sus prácticas?
-
¿Cuál es el criterio de selección de noticias que puede llevar a un periodista a fijarse en bombillas fundidas e ignorar que Ryanair ha sido denunciada por sus pilotos por las prácticas de esta compañía en lo relativo a carga de combustible?
-
¿Por qué la prensa ha estado bombardeando con todas las cancelaciones o desviaciones de vuelos de Spanair sin indicarnos -con una única excepción (Air Europa)- si ésta era una práctica normal y quién desviaba, cancelaba o retrasaba más vuelos?
-
¿Ignora una ministra en el momento de comparecer en el Congreso que, si el vuelo parte de la base del operador, la práctica de tener preparado un avión de reserva por si es precisa la sustitución es normal? Si lo ignora ¿por qué comparece? Si comparece ¿no debería saberlo?
-
¿Por qué la dirección de Spanair, en lugar de aclarar eso y volverlo en su favor -tenían un avión de reserva, luego no había presión por volar con el primero si lo hubieran creído inadecuado-, mintió y quedó en evidencia?
-
¿Tiene algo que ver este segundo asalto sobre Spanair con la manifestación de la presidencia de SAS en el sentido de no vender la compañía?¿Se ha decepcionado algún potencial comprador que quería comprar barato?
-
¿Estamos hablando en todo esto de irresponsabilidad, de sensacionalismo o de intereses? Si es la última opción ¿a quién se quiere beneficiar hundiendo a Spanair?
NOTA.- RECOMENDACIONES DE LA NTSB SOBRE EL ACCIDENTE DE DETROIT
4. RECOMMENDATIONS
As a result of its investigation, the National Transportation Safety Board made the following recommendations:
–to the Federal Aviation Administration:
Conduct a directed safety investigation to determine the reliability of circuit breakers and the mechanisms by which failures internal to the circuit breakers can disable operating systems and to identify appropriate corrective actions as necessary. (Class II, Priority Action) (A-88-64)
Require the modification of the DC-g-80 series airplanes to illuminate the existing central aural warning system (CAWS) fail light on the overhead annunciator panel in the event of CAWS input circuit power loss so that the airplane conforms to the original certification configuration. (Class II, Priority Action) (A-88-65)
Develop and disseminate guidelines for the design of central aural warning systems to include a determination of the warning to be provided, the criticality of the provided warning, and the degree of system selfmonitoring.
(Class II, Priority Action) (A-88-66)
Require that all Parts 121 and 135 operators and principal operations inspectors emphasize the importance of disciplined application of standard operating procedures and, in particular, emphasize rigorous adherence to
prescribed checklist procedures. (Class II, Priority Action) (A-88-67)
Convene a human performance research group of personnel from the National Aeronautics and Space Administration, industry, and pilot groups to determine if there is any type or method of presenting a checklist which produces better performance on the part of user personnel. (Class II, Priority Action) (A-88-68)
Expedite the issuance of guidance materials for use by Parts 121 and 135 operators in the implementation of team-oriented flightcrew training techniques, such as cockpit resources management, line-oriented flight training, or other techniques which emphasize crew coordination and management principles. (Class II, Priority Action) (A-88-69)
training, or other techniques which emphasize crew coordination and management principles. (Class II, Priority Action) (A-88-69)
Issue an Air Carrier Operations Bulletin-Part 121 directing all principal operations inspectors to emphasize in MD-80 initial and recurrent training programs on stall and windshear recovery the airplane’s lateral control characteristics, potential loss of climb capability, simulator limitations, and flight guidance system limitations when operating near the supplemental stall recognition system activation point (stall angle of attack). (Class II, Priority Action) (A-88-70)
–to all Part 121 Air Carriers:
Review initial and recurrent flightcrew training programs to ensure that they include simulator or aircraft training exercises which involve cockpit resource management and active coordination of all crewmember trainees and which will permit evaluation of crew performance and adherence to those crew coordination procedures. (Class II, Priority Action) (A-88-71)
Sensacionalismo y seguridad aérea
http://www.boeing.com/commercial/md-80/product.html
Éstos son los datos que Boeing da sobre su producto -aunque proceda de la McDonnell Douglas- MD83. El avión pesa 35.571kilos con un peso máximo al despegue de 72.575 kilos, lo que significa 37.004 kilos de carga útil.
Cuando un periódico -El Mundo- se escandaliza de que el avión de Spanair accidentado fuese sólo 2.000 kgs. por debajo del peso máximo AUTORIZADO al despegue ¿han pensado en cuál es el volumen de carga útil para poner la cifra en perspectiva? ¿Se escandaliza alguien cuando un automóvil va con cuatro personas y equipaje? Cuando se habla de averías como bombillas fundidas ¿han hecho comparaciones para saber cuáles son los usos habituales?
Antes de soltar datos como los de este fin de semana como evidencia de que las cosas se están haciendo mal, conviene tener algunas referencias para hacer esas comparaciones.La información que está saliendo sobre el tema de Spanair se va pareciendo demasiado a la telebasura. ¿Por qué no meten a las María Patiño y compañía para escribir sobre el tema? A lo mejor venden algunos periódicos más.
Publicaciones de «El Mundo» acerca del accidente de Spanair
La doble página del domingo 7 de septiembre y la extensión dedicada al asunto en su web http://www.elmundo.es/elmundo/2008/09/06/espana/1220724555.html dejan poco lugar a dudas acerca de un hecho: El periódico debe tener un «submarino» en la comisión de investigación del accidente.
¿Es bueno o malo esto? Personalmente creo que no es bueno. Supongamos que la información aparecida en el periódico fuera correcta en todos sus extremos. Eso no concluiría ni con mucho el proceso de investigación ya que su principal valor no consiste en aportar respuestas a las preguntas inmediatas sino en abrir nuevas preguntas para ahondar más y llegar a unos qués y a unos por qués que vayan más allá del simplismo de la causa inmediata.
La publicación de secuencias de hechos y causas inmediatas puede inhibir ese proceso de profundización que, en el supuesto de que se lleve adelante, lo hará en un momento en que ya no le interesará a nadie.
Enhorabuena a los periodistas: Si su fuente les ha pasado información verdadera, han conseguido imponer sus tiempos a los de un proceso mucho más lento y cuidadoso como es el de investigación. Por idéntico motivo no podemos dar esa misma enhorabuena a la seguridad aérea en su conjunto:
La información dada prematuramente es, por su propia naturaleza, parcial e incompleta y ello no contribuye a la mejora de la seguridad aérea, mucho más en un caso que, en cada elemento de información que aparece, se acerca más y más al caso Dryden (Air Ontario 1363).
¿Por qué se estrellan los aviones? Ecos de Dryden en el caso Spanair
En plena tormenta de nieve en Canadá, el vuelo 1363 de la compañía Air Ontario comenzó la carrera de despegue en Dryden, carrera que concluiría con el avión estrellándose contra unos árboles al final de la pista.
Las primeras investigaciones mostraron que el aparato había intentado el despegue sin utilizar los dispositivos antihielo, cosa a todas luces desaconsejable el día en que esto ocurrió. Un investigador menos escrupuloso habría puesto el sello “Error del piloto” y habría archivado el caso; no fue esta la decisión del investigador a cargo de este caso y, con ello, dio lugar a una nueva forma de investigar los accidentes aéreos.
Decir que despegar sin protección contra el hielo no es aconsejable en una tormenta en el invierno canadiense es estúpido por trivial pero, si es así ¿qué justifica que un piloto con mucha experiencia de vuelo y conocedor de la zona y de su situación meteorológica cometa un error tan básico?
Responder a esa pregunta llevó mucho tiempo y aparecerían muchos factores en los que hasta entonces no se había pensado mostrando cómo una conjunción de factores organizativos, escaso celo por parte del regulador y hechos fortuitos podían llevar a la comisión de un error de novato por parte de alguien que no lo era en absoluto.
Esta conjunción sería mostrada por James Reason en su modelo denominado “queso suizo” por el cual un conjunto de agujeros en el sistema no producen efectos si no están alineados. El gestor ha de ser consciente de que esos agujeros existen y, en la medida de lo posible, eliminarlos para limitar la posibilidad de alineación pero sabiendo algo más: Determinadas formas de eliminación añaden nuevos agujeros o, como señalaba el propio Reason, podemos “producir un accidente tratando de prevenir el anterior”.
Con ocasión del accidente de Spanair en Madrid, parece que se buscan respuestas simples y rápidas. La única respuesta simple, rápida y honesta que puede darse es ésta: No existen; si son simples no son respuestas y si son respuestas no son simples.
Creo no exagerar si lanzo una afirmación: No existe una causa única capaz de hacer que un avión se estrelle y, sin embargo, de vez en cuando ocurren accidentes graves. ¿Cómo se compagina eso?
Por ejemplo, en un avión de pasajeros puede fallar un motor. Puede, incluso, hacerlo en un momento especialmente inoportuno. Sin embargo, tanto el diseño del avión como el entrenamiento de su tripulación deben permitir que el avión sea capaz de sobreponerse a la situación sin que se produzcan consecuencias trágicas. Si las cosas suceden de otro modo, algo más ha fallado y ese “algo” suele ser una excepcional convergencia de factores.
A veces esos factores son conocidos: Por ejemplo, un avión muy cargado en un día caluroso en un aeropuerto muy elevado y con una pista corta sería un cóctel potencialmente explosivo y, de ninguna manera, el único posible. Cuestiones como procedimientos incorrectos o no respetados, tensiones derivadas de urgencias de la producción, situaciones excepcionales como permisos o bajas temporales que hay que cubrir como se pueda, tareas que quedan a mitad de dos turnos sin que se haya hecho un traspaso en las debidas condiciones, trabajos nocturnos realizados a la hora en que todos somos más proclives a errores o en entornos hostiles por temperaturas, lluvia, trabajos realizados a una altura importante sobre plataformas poco estables, documentación inadecuada o poco accesible, pilotos cansados o inadecuadamente formados, controladores sobrecargados, errores de diseño que están durmiendo esperando el momento de su aparición estelar…son muchas, muchas las cosas que pueden formar parte de esa convergencia maldita que conduce al desastre.
Cualquiera puede tener un accidente; incluso las compañías mejor gestionadas y más conscientes de la seguridad llevan décimos en esa siniestra lotería pero, ni que decir tiene, cuanto peor sea la gestión y mayor la despreocupación por la seguridad, mayor es el número de décimos que se llevan.
Hay dos vacunas contra los accidentes y ninguna de ellas es, por desgracia, plenamente efectiva:
-
La primera consiste en el reconocimiento por parte de la organización de que sus prácticas no son infalibles y en una huida del “nunca pasa nada” como argumento para bajar la guardia.
-
La segunda consiste en el mejor aprovechamiento de su elemento humano que, por definición, es el único capaz de atender a una situación nueva y para la que no baste con consultar el manual.
Las fuentes de fallos posibles enumeradas, y la enumeración dista mucho de ser exhaustiva, pueden asustar a cualquiera pero el conjunto del sistema está diseñado para sobreponerse a ellas sin resultados desastrosos. El principio básico es el de prevenir el fallo y, cuando no se pueda, limitar sus consecuencias. Todo lo demás se subordina a ese principio.
Está claro que cuando ocurre un gran accidente todos perdemos esa idea de invulnerabilidad por la que pensamos que “eso no me va a ocurrir a mí” y a ello contribuye no poco el que, una vez ocurrido un gran accidente, incluso los incidentes menores son noticia y los telediarios se pueblan de éstos dando una falsa impresión sobre cuál es el nivel de seguridad que existe.
Incluso haciendo las cosas lo mejor que se sepa, puede ocurrir un accidente. Las investigaciones subsiguientes determinarán si alguien había comprado más décimos de los debidos en esa lotería de la muerte o no había sido así.
Incluso en el mejor de los casos, el de que todo se hubiera hecho correctamente por todas las partes implicadas, el peso de más de 150 muertos encima de la mesa obliga a que nadie pueda limitarse a decir que “estas cosas pasan” sino que, una vez que se haya analizado la cadena causal hasta sus últimas consecuencias, ésta debe romperse por el eslabón más débil, es decir, aquél factor ue podría ser participante de distintas cadenas que, con diferentes secuencias, pudieran conducir a iguales o parecidos resultados. A veces, esta forma de actuar tan poco espectacular da lugar a resultados que podrían considerarse como un parto de los montes. Un ejemplo es la recomendación tras el accidente de Los Rodeos de prohibir la palabra «despegue» a los controladores salvo para su autorización.
Regulador e investigadores tienen mucho que decir cuando se produce un accidente grave. Deben huir de la presión por dar una respuesta, cualquier respuesta, con tal de que sea rápida y visible pero al mismo tiempo han de ser rigurosos y llevar el análisis causal hasta sus últimas consecuencias, incluso si llegase el caso de que tuvieran que repetir aquello de «Hemos descubierto al enemigo: Somos nosotros».
En la hipótesis de que todo el mundo se hubiera comportado correctamente y, a pesar de todo, se produjera un accidente grave, estaría claro que el sistema había fallado y habría que revisarlo. Si no es así, si alguien se ha comportado inadecuadamente, hay que dejar a los jueces que hablen pero, inevitablemente, también habría que preguntarse quién, qué, cómo y con qué recursos supervisa para evitar que esto ocurra.
Accidente de Spanair y MD-82: Una llamada a la sensatez
Agosto es un mal mes para el periodismo. Con los periodistas de vacaciones y con hambre de noticias, las redacciones quedan en manos de los más bisoños y, cuando ocurre algo grave como el accidente de Spanair, eso se nota.
En las primeras horas, todavía había quien escribía que había fallado uno de los motores del ala izquierda. Tomen nota de esta referencia: www.airliners.net porque ahí podrán encontrar fotos de todos los modelos de avión imaginables y encontrarán que el MD-82 tiene sólo dos motores y los tiene situados pegados al fuselaje y no en las alas.
Se habló también de un «primer intento de despegue». Hasta el momento crítico de iniciar la carrera de despegue, hay numerosas comprobaciones que hacer y, si en una de ellas, aparece algo que no es adecuado para el vuelo, el piloto simplemente se da la vuelta para que lo comprueben más a fondo o cancela el vuelo.
La palma, sin embargo, se la llevó anoche la cadena COPE. Venía escuchando en el coche la tertulia de la noche que, ante la escasez de personal en activo, tenía como protagonistas a Carmen Tomás y a Juan Carlos Girauta.
Girauta me parece un analista político bastante sagaz y a Carmen Tomás, cuando está en el terreno de la economía, le puede sobrar un punto de búsqueda de protagonismo para mi gusto pero sus comentarios suelen ser también coherentes. No obstante, ante la ausencia de gente que supiera del asunto, puestos a decir tonterías sobre el accidente de Spanair se quedaron solos.
Añadiré que quien esto escribe fue invitado el propio día del accidente a participar al día siguiente en un programa de televisión y se negó a hacerlo porque, a veinticuatro horas vista, no cabía otra cosa que empezar a soltar especulaciones sin fundamento y no está uno en edad para eso. Al parecer, muchos periodistas consideran que sí lo están.
Se quejaban de que Spanair no informaba adecuadamente. Quizás pueda admitirse tal afirmación en lo relativo a la lista de pasajeros y ahí acaba todo. Spanair no puede hacer otra cosa que remitirse a la comisión de investigación y no empezar a embarullar soltando todavía más especulaciones por su cuenta.
La inefable Carmen Tomás solicitaba los papeles que demostrasen que se habían hecho las revisiones. Tranquila, doña Carmen, que los papeles aparecerán pero estarán a disposición de los investigadores, no de la prensa. También se quejaba de que ABC tuviera una exclusiva con información procedente de la grabación de voces en cabina y que esa información debería estar disponible para todos y también se equivoca: Cuando un accidente está sujeto a investigación, todo el que escucha el registro de voces en cabina firma un compromiso de confidencialidad y, si éste es violado, lo que hay que hacer es perseguir la violación y no partir del hecho consumado para extenderlo al máximo.
Juan Carlos Girauta, por su parte, hablaba del modelo de avión y de que Spanair tenía previsto retirarlo para el 15 de septiembre. Veamos: Ninguna compañía en el mundo puede retirar más de un 50% de su flota -eso también se comprueba simplemente en la web de Spanair o en las revistas que dan en vuelo- a una fecha fija porque, en tal caso ¿deja de volar? ¿trae aviones nuevos cuando no tiene a tripulaciones formadas para ellos? El fabricante ¿retiene los aviones hasta una fecha fija o los entrega a medida que están listos?
Las renovaciones de flota son paulatinas porque no puede hacerse de otro modo; en cualquier caso, no quisiera que se me escapase un aspecto importante: Renovar una flota no significa que esa flota no sea segura sino que no es competitiva. La vida útil de un avión es mucho más larga que la de un automóvil, por poner un ejemplo conocido, pero los avances tecnológicos hacen que salgan modelos con menor consumo de combustible y mejoras en diseño que van dejando obsoletos a otros modelos sin que eso signifique nada de cara a la seguridad.
Llegaron a hablar de problemas de los MDs en compañías americanas. Casualmente, el principal problema se produjo en Southwest que no vuela MDs sino Boeing-737 y, a partir de ahí, se empezó a cuestionar las prácticas de revisión con carácter general y se pararon muchos aviones de distintos modelos.
Decir que el MD no es seguro a estas alturas es una soberana estupidez. Es un modelo que lleva muchos años en el mercado y, por tanto, ha estado involucrado en muchos más accidentes que modelos más recientes. Punto.
Vayamos ahora al accidente. Cuando se dice que van a transcurrir meses hasta conocer los resultados, los periodistas se echan las manos a la cabeza porque quieren los resultados ya pero las cosas no funcionan ni pueden funcionar así. Veamos por qué:
Supongamos que en un primer análisis aparece que el piloto no actuó como se esperaba después del fallo de motor. ¿Habría que sacar el ventilador en esa hipótesis y hablar de «fallo humano»? En absoluto; incluso en esa hipótesis hay muchas cosas que clarificar. Ahí van algunas:
- ¿El fallo se habría producido como consecuencia de la tensión del momento?
- ¿Había alguna otra fuente de tensión, por ejemplo, derivada de características del vuelo u otros que hubiera que considerar?
- ¿Los pilotos habían descansado adecuadamente y estaban en unas condiciones óptimas? En caso contrario ¿por qué no?
- ¿Había alguna particularidad de la operación para la que la tripulación no tuviera la formación adecuada?
En la hipótesis de fallo humano, la atribución de causalidad y de responsabilidad varía totalmente de que las respuestas sean unas u otras y lo único que se puede hacer es callar y recopilar información.
Vamos al avión. Hubo un fallo técnico. ¿Nos quedamos ahí o hay algo más? Veamos:
- ¿Fue un fallo por diseño, por mantenimiento o por operación? En un avión con una historia tan larga es extraño hablar de un fallo de diseño pero no sería un caso único. Recuérdese y quien quiera que se documente sobre el caso TWA-800 ocurrido cuando el Boeing 747 llevaba más de veinticinco años volando y atribuible a un fallo de diseño.
- Si fue un fallo de mantenimiento, todas las intervenciones están perfectamente documentadas con lo que esto saldrá y lo mismo si hubo algún fallo en la operación.
- ¿Pudo producir el fallo de motor algún fallo secundario? Por ejemplo, una explosión cercana a los cables de control podría haber seccionado algunos de éstos y haber dejado a los pilotos sin posible control del avión. Para poner esta hipótesis en perspectiva, recordemos que el motor de un avión es mucho más fiable que el motor de un automóvil -y éstos ya son muy fiables- y que, normalmente, ni siquiera en el despegue suelen ir a su máxima potencia.
Demasiadas preguntas. Si, a medida que va saliendo información, se va suministrando como al parecer quieren los periodistas, nos encontraríamos con una serie de titulares escandalosos cuando, en realidad, cada respuesta que se dé en este momento no es definitiva en el sentido de que abre cuatro o cinco preguntas nuevas. No se puede jugar con eso.
Por último, la acusación de oscurantismo a los pilotos y de tirar la piedra y esconder la mano por un comunicado que ahora ha desaparecido y por una carta al Director General de Spanair acerca de la seguridad. Veamos:
Si se denuncia una situación relativa a la seguridad y ocurre un accidente grave, como ahora, la atribución va a ser inmediata: Estaban avisados y se ha producido el accidente y, a partir de ahí, no parece necesario mirar hacia otra parte.
Si alguien ha fallado se verá pero poner el énfasis ahora en cosas dichas antes del accidente es una forma de obstruir el proceso de investigación y de no mirar a otras hipótesis que siguen siendo reales. Las cartas siguen estando ahí pero los pilotos harán muy bien en no adoptar ahora una posición de «os lo dijimos» sino que se trata de quitar ruido y ver qué ha ocurrido y por qué.
Si alguien es responsable por error, omisión, violación o negligencia, saldrá pero eso no va a ocurrir con la rapidez que ahora exigen los periodistas. Saldrá cuando se tenga también respuesta a las preguntas que el proceso de investigación va a generar. Mientras tanto, lo mejor es no hacer ruido y no decir tonterías aunque a algunos les cuesta mucho.
En aviación, cuando no sepa como resolver algo…regúlelo
Hay temas que son difíciles de resolver y, como ejemplo, hace poco escribía en la revista del Sepla sobre el problema de cómo regular el tiempo de descanso sin incurrir ni en riesgos ni en abusos…pero he aquí que, de repente, un libro que estaba releyendo sobre la automatización en aviación me ha hecho ver la luz:
Cuando no se sepa qué hacer, escríbase una norma.
¿De qué otra forma pueden interpretarse las siguientes palabras tomadas literalmente del libro?
Flying of automated aircraft made by different corporations may also degrade a pilot’s abilities to adequately control the aircraft…One aircraft manufacturer’s automated aircraft flying seems to be the most appropriate way of simultaneously using pilots to fly two aircraft types. But even in this case crew errors are possible, because of visible of hidden differences between aircraft cockpit hardware and software.
To avoid pilot errors introduced by the effect of simultaneously operated aircraft, recurrent ground, simulator and airplane pilot training for both aircraft types should be conducted systematically in accordance with regulations established by the state aviation authority.
Dicho de otra forma, pueden producirse problemas que no tenemos muy claro cómo resolver pero, si seguimos las reglamentaciones, la cosa se resuelve mágicamente porque, al parecer, el regulador sí sabe cómo resolverlo.
El problema existe y, desde luego, tiene una solución que los reguladores no van a adoptar porque puede afectar muy seriamente a la explotación: La asignación de cada piloto a una flota específica evitando que las mismas personas pueden llevar aviones de cabina parecida o igual pero de muy distintos tamaños y características.
De esta forma, se evitarían casos como el de una tripulación, entrenada en el Airbus A340-300 que es enviada a volar un Airbus A340-600, mucho más pesado, y por error introduce unos datos de peso al despegue perfectamente coherentes para el 300 pero que les podría haber costado un serio disgusto en el 600 si otra persona no advierte antes el error.
La transferencia negativa, que es como se llama ese fenómeno, se produce con más facilidad entre cosas que se parecen que entre cosas que son muy distintas.
Es cierto que si se vuelan aviones de distintos fabricantes se dará otro tipo de problemas, por ejemplo, la tendencia a volar en lo que podríamos llamar la «línea media» que pueda ser válida para distintos aparatos pero no tener muy claro cuál es el comportamiento del aparato si, por cualquier circunstancia, es necesario bordear los límites de sus capacidades.
No son situaciones fáciles ni para los pilotos ni para los operadores ni para el regulador que no puede simplemente prohibir sabiendo el impacto económico que causa en un entorno de extrema competencia.
Poner el problema encima de la mesa está bien. Decir que, como no hay una solución cerrada, fácil de aplicar y para siempre, sigamos los procedimientos es simplemente ridículo. El problema seguirá ahí y, eso sí, si alguien se estampa siguiendo las normas, se podrá decir que se ha estampado como un profesional.
Triste consuelo.
Seguridad aérea; casi mejor no saber.
Hace tiempo volaba en un trayecto largo -omitiré la compañía- y, como casi siempre, había pedido pasillo de salida de emergencia. Sabía que el avión era un 747 y sabía que ese avión, en la puerta de emergencia tiene un bulto enorme formado por la balsa salvavidas y que no deja estirar las piernas al que va junto a la ventanilla.
Llegó una señora algo mayor y ocupó el asiento de la ventanilla y, la verdad, la miré con cierta pena ante la perspectiva que tenía de doce horas torcida como única forma de estirar las piernas y, además, pasando frío.
De lo primero no se quejó pero, al cabo de unas dos horas, le dijo a uno de los auxiliares de vuelo que hacía frío porque había corriente. Éste dio una respuesta que suele ser habitual: «¡Señora! ¿cómo va a hacer frío aquí? Esto es un avión y es totalmente hermético» y, ante tal respuesta, la señora debió pensar que serían cosas de la edad y no volvió a protestar.
Por otro lado, antes de subir al avión, había comprado una botella de agua y, en un momento que me desperté, fui a buscarla sin verla por ningún sitio. Finalmente comprobé que había rodado y se había colocado precisamente debajo del bulto formado por la balsa en la puerta de emergencia y…que no estaba en condiciones de ser bebida porque se había congelado por completo.
Cuando volvió a pasar el mismo auxiliar de vuelo, le enseñé la botella señalándole que la señora tenía razón y que, efectivamente, debía hacer bastante frío para producir ese efecto. Habría sido mejor no decirle nada porque se limitó a mirar la botella con curiosidad y a contestar «Es raro; en los vuelos cortos es frecuente que haya fugas de presión y ponemos trapos mojados en las puertas para evitarlas pero en estos aviones grandes para vuelos tan largos…qué raro» y se fue.
Me habría gustado decirle que parasen el avión que me quería bajar pero, al igual que mi vecina de asiento, aguanté el resto del viaje pensando que ya sabía una cosa más sobre las prácticas de esa aerolínea. ¿Cuántas y de qué envergadura serían las que no sabía?
Por otra parte ¿por qué esa manía tan extendida de negar la evidencia de que en vuelos largos junto a la salida de emergencia se pasa frío? Seguro que alguien puede explicar que, como la presión del interior del avión es superior a la del exterior, el aire frío no puede entrar sino que, en todo caso, saldrá aire caliente del interior. Enhorabuena; aprobados en física pero invito a cualquiera que quiera probarlo a que toque el contorno de la salida de emergencia y a que meta la mano en el agujero que hace las veces de asa. Fresquito ¿verdad? Pues ahora, a pasar unas cuantas horas junto a esa fuente de frío a ver quién no se queda tieso.
Cabinas de vuelo avanzadas
CABINAS AVANZADAS DE VUELO
El cambio hacia las llamadas “glass cockpits” hacia mediados de los 80 ha producido un conjunto de cambios en la aviación importantes. Estos cambios son amplificados por dos hechos:
- Conviven en el mercado aviones con cabinas tradicionales y otros con cabinas nuevas.
- El diseño usual de la carrera profesional del piloto hace que, a lo largo de su vida profesional, pueda pasar varias veces de uno a otro modelo de cabina. El caso más característico se produce cuando un piloto acaba su trayectoria como segundo en un avión de aviónica avanzada para iniciarla como comandante en otro con aviónica tradicional.
A pesar de que el conjunto de la cabina es vista como un sistema más, tiene una gran trascendencia ya que implica que el modo de volar el avión es completamente distinto y, aunque en cómputo global puedan considerarse más favorables, introducen sus propias fuentes de errores.
Las “cabinas de cristal” no tienen tampoco unos criterios de diseño comunes más allá de la más elemental ergonomía y ello hace que sea difícil establecer conclusiones válidas para todos los modelos actualmente en uso.
Para utilizar ejemplos ampliamente conocidos, mientras Airbus ha diseñado un sistema de protección de envolvente de vuelo que podría denominarse “agresivo” en el sentido de permitir que el avión pueda contravenir una instrucción del piloto, Boeing ha diseñado un sistema más suave que entrega información pero deja la decisión final sobre su utilización al piloto. Por su parte, la extinta McDonnell Douglas en su modelo MD11 introdujo una aviónica muy avanzada pero, al mismo tiempo, muy criticada debido a que la integración entre sistemas había dejado numerosas lagunas que habían producido numerosos incidentes de distinta gravedad; el último conocido fue la exculpación –once años tardía- de un comandante japonés por un incidente en vuelo que, como se acabó sabiendo, fue debido a la aviónica del aparato.
Algunos organismos nacionales e internacionales como la propia CAA británica o la OACI están encendiendo luces de alarma sobre los efectos que están teniendo las cabinas avanzadas de vuelo, incluso las que parecen mostrar una integración correcta. Entre estos efectos, destacan los siguientes:
- Pérdida de capacidad manual de los pilotos: Los nuevos aviones son llevados a mano con carácter excepcional dedicándose los pilotos a manejar diales y a programar el FMS en lugar de volar el avión en la manera usual. De esta forma, el mantenimiento de la habilidad manual no se produce como consecuencia de la propia práctica profesional sino que es preciso un esfuerzo específico en esa dirección.
- Decisiones de aceptación por defecto: El diseño lógico de la aviónica no es conocido por los pilotos en la profundidad suficiente para cuestionar sus decisiones. En consecuencia, es frecuente que se den por buenas las decisiones tomadas por el sistema incluso en el caso de que no lo sean.
- Errores introducidos por el propio piloto en la programación: Los sistemas pueden ser suficientemente sólidos para resistir su propio fallo pero es mucho más difícil que estos sistemas sean capaces de superponerse a una instrucción errónea introducida por el piloto sin razón aparente o por la aparición del fenómeno de transferencia negativa. En un informe de la CAA figura un caso de una tripulación que introdujo un peso al despegue coherente pero 100 toneladas equivocado. Dicha tripulación estaba habituada a volar alternativamente el 340-300 y el 340-600 y la cifra introducida podía ser perfectamente válida para el 300 pero el avión que estaban volando en ese momento era el 340-600.
- Determinadas situaciones son más complejas en una cabina avanzada que en una tradicional, por ejemplo, un cambio de pista en servicio en el último momento.
- El piloto queda reducido en las cabinas más avanzadas a un papel de supervisión que, aparentemente, es poco necesaria lo que, junto con jornadas largas y nocturnas, puede dar lugar fácilmente a desatención y a una dependencia absoluta de la automatización.
Aunque, tanto por parte de los fabricantes como de los operadores, se han tratado de introducir variantes operativas destinadas a minimizar estos efectos, puede decirse que han tenido poco éxito en general y que los inconvenientes citados siguen estando presentes.
Sería necesario por parte de los reguladores internacionales la emisión de una normativa respecto del diseño de las cabinas de vuelo que permitiese atajar estos problemas de una forma mucho más eficaz que la actualmente utilizada.
Como ejemplo, prácticas como el “cross-crew rating” pueden verse seriamente afectadas por la transferencia negativa dado que las mismas tripulaciones pueden estar volando aviones con muy distintas características pero con una aviónica común y, en un momento de tensión, actuar conforme a su conocimiento del avión más conocido (no necesariamente el que están volando en ese momento). Claramente, esta práctica introduce una eficiencia en la utilización de las tripulaciones que la convierte en muy deseable para los operadores y quien la ofrezca podría disfrutar de una ventaja competitiva temporal puesto que arrastrará en la misma dirección al resto de los competidores. La limitación de esta práctica por parte de los reguladores impediría que el mercado pudiera deslizarse por una trayectoria de riesgo y no introduciría elementos distorsionadores ya que nadie, ni ahora ni en el futuro, podría basar su competencia en ese factor.
Debe, asimismo, exigirse que los aviones con cabinas avanzados dispongan de algún medio de detección de errores de usuario. Aunque, evidentemente, nunca podrán detectarse todos, la capacidad de almacenamiento creciente a un precio cada vez disminuido podría permitir introducir en los sistemas información contextual de forma que la actuación del avión no se limite a prácticas estandarizadas como petición de confirmación (que acaban siendo mecánicamente respondidas por el piloto y, por tanto, pierden toda efectividad). En el ejemplo citado –la confusión por la tripulación entre el 340-300 y el 340-600- la inclusión en la base de datos del avión de parámetros como su propio peso contando con una ocupación media y la distancia a recorrer permitiría tener un intervalo de valores razonables de forma que, si la cifra introducida está fuera de ese intervalo, el aviso sea mucho más válido que una mera petición de confirmación. Lo mismo puede decirse si se introducen frecuencias y cartografía y casos como el American Airlines 965 pueden ser detectados y avisados precozmente por el propio avión.
En otros términos, puesto que el piloto no muestra sus mejores capacidades en la supervisión, el sistema ha de tener su propia capacidad de supervisar al piloto de una forma más efectiva que la actual sin que eso signifique restringir aún más los grados de libertad.
En cuanto al mantenimiento de la capacidad de vuelo manual, es posible también realizar algunas modificaciones más allá del procedimiento o del entrenamiento. La inclusión de modos de vuelo intermedios entre el manual y el “vuelo por diales” y la utilización frecuente de estos modos intermedios –limitando o anulando opciones automáticas a las que pueda sustituir con ventaja- puede impedir también este efecto. El “modo intermedio” obedecería a la acción manual del piloto en una situación perfecta, compensando perturbaciones como rachas –incluso “windshear”- o viento cruzado evitando casos como el muy conocido de Lisboa o el muy reciente de Hamburgo.
Cuestiones como la utilización de instrumentos secundarios deberían, asimismo, ser objeto de estudio. Los instrumentos secundarios han de permitir volar el avión en IFR en ausencia de los instrumentos principales y el tamaño y la disposición de éstos lo hacen imposible en diversos modelos avanzados de avión.
En suma, es necesario establecer una norma clara sobre el diseño de cabinas de aviación avanzadas. No hacerlo llevará sin duda a una guerra entre fabricantes donde la funcionalidad inmediata primará siempre sobre los criterios de seguridad mientras que, si éstos se introducen en la norma para todos los fabricantes, se evitará este efecto sin que, al mismo tiempo, se produzca distorsión alguna de la competencia.
Seguridad aeroportuaria y otras estupideces
Viajar en avión se ha convertido en algo abiertamente desagradable. Cada vez un invento nuevo en el ámbito de seguridad. Hoy tocaba que, además de pasar el ordenador aparte, había que abrirlo y darle la vuelta. Veremos a la próxima.
El caso es que, antes de toda esta verbena de seguratas, si se tenía la tarjeta de embarque y se volaba sin equipaje sobraba con estar media hora antes de la salida del vuelo en el aeropuerto.
Ahora, gracias a las colas organizadas en los controles de seguridad, si no se está en el aeropuerto entre 60 y 90 minutos antes de la salida del vuelo, se tiene casi la garantía de no volar.
Pues bien, el reconocido y reconocible servicio de Iberia completó ayer el panorama impidiendo que se pudiera facturar por Internet y, de esa manera, agilizar un poco los trámites del aeropuerto.
Mi plan para hoy era perfecto: Salida en el AVE a las 13.30, llegada a Madrid a las 14.20 y a las 14.45 podía estar en el aeropuerto yendo directamente a los controles de seguridad para volar a las 16.00. Tiempo suficiente para no ir angustiado pero con esperas suficientemente cortas para no hacerse molestas.
Iberia lo fastidió al impedirme sacar la tarjeta de embarque, cosa que no podía saber con antelación puesto que sólo se puede sacar con 24 horas de tiempo. El hecho de que haya menos trenes en festivo completó la jugada obligándome a marchar a las 8.30 como única alternativa. Mañana del domingo machacada por cortesía de Iberia.
Después de pasar por el habitual rosario de estupideces más la innovación del día, busqué refugio en la sala VIP dispuesto a entretener las bastantes horas que tenía hasta la salida del vuelo. La sala VIP en Barajas está después de pasado el control de seguridad, es decir, desde la sala se embarca directamente sin más control que el de tarjeta de embarque y pasaporte.
Pues bien, a los águilas que están controlando cinturones, zapatos, ordenadores, que no se lleven más de 100 ml. de líquido y otros artefactos igualmente peligrosos, al parecer se les ha pasado por alto que en esta sala hay cuchillos normales, no de plástico o similares, y que cualquiera, aunque no sea un avezado delincuente o espía, puede llevarse uno de ellos en el bolsillo al avión.
¿Es todo una sutil manipulación de Renfe para que acabemos odiando el avión, todo el aparataje de seguridad es una cuestión de imagen con vistas al pasajero o son así de incompetentes?

Debe estar conectado para enviar un comentario.