Categoría: Seguridad aérea

«Managing the Unexpected» (Karl Weick y Kathleen Sutcliffe)

De los mejores libros ajenos al capítulo de ocio que he leído este año y, dada la fecha en la que estamos, es poco probable que haya alguno que le arrebate ese justo puesto en lo que queda de año.

Lamentablemente no está traducido. Los que lean con facilidad en inglés lo pueden conseguir con igual facilidad en Amazon. Para los demás, lo único que puedo hacer es, si hay alguna editorial que se anima a publicarlo en español, apuntarme voluntario para traducirlo. Además de su contenido, está muy bien escrito, lo que sin duda facilitaría la tarea.

Si tuviéramos que elegir una única idea que sirva para articular todo el libro alrededor suyo, sería la siguiente:

Hay organizaciones que se enfrentan a entornos muy complejos y cambiantes y que, entre otras cosas, su actividad implica riesgos mortales para los componentes de la organización o para terceros. Algunas de esas organizaciones han conseguido unos grados extraordinarios de fiabilidad y el estudio de éstas puede ser muy útil para otras organizaciones que no afrontan ese tipo de riesgos.

Tengo que admitir que la idea me resulta muy atractiva porque, precisamente por compartirla por completo, intenté extraer lecciones de la seguridad aérea para su utilización en la gestión empresarial. Con esa idea, escribí una tesis llamada Aprendizaje organizativo en entornos complejos: Lecciones extraídas de la seguridad aérea y más tarde la intenté publicar. El resultado fue desolador porque, tras algunos intentos, el único editor (Ashgate) que manifestó interés no provenía del ámbito empresarial sino que tenía una colección dedicada a la aviación y el libro acabó eliminando los elementos de extrapolación de seguridad aérea a gestión empresarial y titulándose Improving Air Safety through Organizational Learning: Consequences of a Technology-led model y, como puede deducirse del título, está también publicado en inglés, cosa que me ha supuesto alguna crítica.  De hecho, la única publicación relevante en español sobre este tema puede encontrarse en un artículo de la revista Harvard-Deusto Business Review (septiembre 2004) del que hay una copia en este mismo blog.

Los autores de Managing the Unexpected han pasado por lo mismo y han analizado el funcionamiento de organizaciones como centrales nucleares o portaaviones, señalando por qué las lecciones extraídas de estos ámbitos pueden ser útiles para organizaciones «normales».

El concepto de Organización de alta fiabilidad (High-Realiability Organization o HRO) resulta clave en toda la obra y se va mostrando el contraste en la actuación de las HRO con otras organizaciones, contraste que podría situarse en dos puntos fundamentales:

  1. Las HRO no consideran que lo saben todo. Esto significa que no basan todo su funcionamiento en prevenir que algo inesperado ocurra sino en mantener capacidad para atender a lo inesperado cuando ocurra. Naturalmente, la gravedad de las cosas que pueden ocurrir implica que basta una sola vez para causar un gran daño y, en consecuencia, intentan mantener intacta su capacidad de observación de incidentes menores para extraer lecciones de ellos.
  2. Las HRO no intentan sustituir una actitud crítica y de evaluación constante de su entorno por un conjunto de rutinas y procedimientos. Por el contrario, saben que la ausencia de eventos graves no garantiza la seguridad sino que la relativa garantía proviene de mantener su capacidad de recoger y evaluar información sobre su propia actuación y de no rechazar los elementos discordantes.

A partir de estos puntos centrales, el libro intenta establecer cuáles son los puntos de observación para determinar cuál es la situación real de una organización y cómo actuar a partir de las observaciones.

Les deseo a los autores mucha suerte porque el contenido lo vale aunque, si mi propia experiencia es extrapolable a su caso, pueden encontrarse con que les llame la Marina norteamericana o centrales nucleares en lugar de grandes empresas. Eso ya dice mucho sobre por qué unos aprenden y otros no.

La automatización en aviación

Hace poco leía uno de los peores libros escritos sobre el tema (Automation) aunque, en su descargo, hay que decir que su autor se limitaba a reproducir la óptica de la automatización que suele predominar en muchos gabinetes de diseño.

Para tal autor, la automatización evita errores humanos y, aún en entornos automatizados, cuando se produce un accidente,  en un 80% de los casos es un error humano el que ha conducido a dicho accidente. 

Incluso llega a utilizar uno de los mejores sistemas de clasificación de factores humanos y organizativos en accidentes (HFACS) modificándolo para introducir como factor la falta de formación y, a partir de ahí, ya está.

Las explicaciones que da de diversos accidentes no son explicaciones sino tautologías: El accidente se produjo porque los pilotos no conocían cómo reaccionaban los automatismos del avión ante una situación dada ergo había un problema de falta de formación. ¿Cómo lo sabemos? Está claro; porque si lo hubieran sabido no se habría producido el accidente. A partir de ahí, además, podemos introducir como factor organizativo el no haber dado formación suficiente. 

Suena casi a chiste pero, realmente, éste es un tipo de análisis muy frecuente en algunos entornos e invita a no cuestionar otro tipo de asuntos como, por ejemplo, si la formación va a ser una respuesta adecuada o siempre nos vamos a encontrar un accidente nuevo que atribuir a la falta de formación.

Raskin, diseñador del McIntosh, mete el dedo en el ojo de este tipo de análisis mediante un ejemplo sencillo: Un reloj de pulsera antiguo, con una sola corona, es muy fácil de poner en hora; uno con cuatro coronas es un galimatías. Se podrá argüir que tiene muchas más funciones pero, como señala Raskin, no podemos construir un diseño que haga más complicadas las cosas que antes hacíamos de forma sencilla sino que habrá que mantener la sencillez en esas cosas.

En la aviación muy automatizada ocurre lo mismo. Se produce un fenómeno al que estamos muy acostumbrados los que manejamos el Windows. Trabajamos con un documento en un escritorio y, cuando acabamos con él, lo guardamos en una carpeta o lo tiramos a la papelera. Mientras el sistema funciona, esa metáfora de documentos, escritorios, papeleras y carpetas es válida; sin embargo, cuando no funciona correctamente, esa metáfora no nos va a servir para resolver la situación y atribuir el problema a falta de formación no va a servir de nada.

Es por eso que hay que negar la mayor en ese tipo de «análisis». En primer lugar, en la inmensa mayoría de los casos la gente produce seguridad activamente mediante la ruptura de secuencias que, por sí solas conducirían a un accidente; es muy fácil decir que la gente se equivoca y produce accidentes pero se da la circunstancia de que los accidentes no producidos no se registran y no pueden cuantificarse los accidentes evitados por las personas.

En segundo lugar, hablar de factor humano en un sistema muy complejo donde están implicados factores tecnológicos, organizativos y otros y donde todos ellos se mezclan en mil formas, unas más visibles que otras…es no decir nada.

Ponerle el sello de «factor humano» a una cifra que oscila entre más de un 60% (estadística anual de Boeing) y un 80% (aplicación pura y simple de la regla de Pareto) sólo puede conducir a una idea tan simplista como el concepto mismo de factor humano: Si el factor humano es culpable del 80% de los accidentes, suprimamos si es posible y, si no, limitemos en todo lo que podamos el protagonismo del factor humano para ahorrarnos el 80% de los accidentes.

Éste ha sido en muchos casos el principio rector de los diseñadores de aviones y hay algunas situaciones donde ese principio tiene justificación: Cuando se requiera una rapidez o una precisión en la respuesta no accesible a una persona, sólo se tiene la opción de confiar en un sistema automático o renunciar a meterse en esa situación. Dos ejemplos dejarán perfectamente clara la idea:

Un aterrizaje en condiciones de visibilidad cero no puede ser llevado a cabo por una persona. En estas condiciones, o se introduce un sistema automático capaz de hacerlo o…renunciamos a hacer aterrizajes con visibilidad cero con todos los problemas que esto traería de retrasos, cancelaciones, etc.

En aviación militar, el asunto es aún más claro. Si un avión quiere volar por debajo de la zona de cobertura de radar, puede estar volando a 50 pies del suelo, de noche y en una zona montañosa. La capacidad humana es insuficiente y nuevamente tenemos alternativas: Renunciar a hacer ese vuelo, arriesgarse a ser descubierto por el radar y derribado o confiar ciegamente en un sistema automático.

Hay un problema básico en los sistemas automáticos: Son diseñados por personas que tratan de volcar en ellos sus propios conocimientos o, peor aún, tienen que extraer el conocimiento de otros para volcarlo en el sistema. Tanto en un caso como en otro -peor aún en el segundo- surge un problema: Sólo podemos colocar en el sistema aquello que sabemos que sabemos, es decir, conocimiento explícito y estructurado pero no tiene cabida un background que puede ser amplísimo y vital e implica el correcto tratamiento de las excepciones.

Cuando tiene lugar un accidente, es necesario preguntarse varias cosas:

  1. Qué sabían las personas que han intervenido en el mismo en distintos papeles, es decir, cuál era su lectura del entorno en el que se encontraban y por qué actuaron en la forma que lo hicieron.
  2. Por qué no se tomaron decisiones que, a posteriori, parece obvio que hubieran sido las correctas pero en el momento a analizar se pudo pensar de otra forma.
  3. Si ha habido un quebrantamiento de alguna norma, es necesario saber por qué se quebrantó y si se trataba de un error o una violación consciente de la misma.
  4. Qué papel ha jugado el diseño tecnológico, si es o no adecuado, si el operador está o no familiarizado con él en la medida necesaria, si puede haberse producido un tratamiento incorrecto de una excepción por parte de un sistema automático, si puede haber producido confusión en el operador o si éste ha estado ejerciendo como convidado de piedra en la situación para, sin saber cómo y por qué se ha generado, encontrarse de lleno en el momento conflictivo.

Ese fue el enfoque que siguieron los autores de otro libro ( The limits of expertise ) tratando de dar respuesta a este tipo de preguntas mediante un análisis en profundidad de un número muy reducido de accidentes que, de forma rutinaria, habían sido atribuidos al error humano. Como consecuencia de su estudio, concluyeron que se necesita un análisis muy detallado para saber de verdad qué ocurrió y no limitarse a utilizar el comodín de error humano.

En algunas investigaciones de accidentes se ha actuado de esa manera; el caso de Air Ontario en Dryden es un buen ejemplo y el caso de Swissair en Halifax es otro donde los investigadores no se conformaron con la idea de error humano y trataron de meterse dentro de la cabeza de los pilotos intentando conocer qué variables estaban manejando que justificasen las decisiones tomadas. Lamentablemente, no es ése el modelo de actuación generalmente seguido.

La automatización es una ayuda imprescindible si está bien diseñada. Cuando no lo está, produce confusiones en el operador o, peor aún, le impide llevar a cabo actuaciones que habrían sido necesarias y esto nos llevaría a otro punto: ¿Qué es una automatización bien diseñada?

La respuesta es muy sencilla: Una automatización está bien diseñada cuando, en todas las circunstancias normales o anormales, el piloto puede ir por delante, es decir, comprende suficientemente bien los sistemas y sus interacciones para poder anticipar en cada momento cómo va a actuar el avión. Esto tiene una implicación más: Los automatismos no deben superponerse a la orden del piloto incluso cuando, de acuerdo con su programa, éste parezca estar cometiendo un error grosero.

Que un sistema automático avise de una inminente entrada en pérdida está bien; que corrija al piloto puede conducir a convertir lo que habría sido una toma dura en un accidente; que un sistema destinado a proteger la envolvente de vuelo avise de que se está realizando una maniobra muy brusca está bien pero que ese mismo sistema corrija al piloto puede impedir escapar de una colisión inminente y, como éstas, tantas otras cosas.

Un sistema automático sólo puede trabajar con conocimiento articulado y gran parte del conocimiento que una persona maneja a diario no lo es y, por ello, no puede ser incluido en el sistema automático.

Ese background o conocimiento contextual compuesto de piezas no articuladas pero no por ello menos valiosas es el que invita a actuar de esta forma. La inteligencia no es la capacidad para resolver problemas sino la capacidad para anticiparlos y eso requiere un conocimiento del contexto. Es por eso que una automatización bien diseñada no ocultará variables contextuales y no se impondrá a la voluntad del piloto cuando éste insista en una línea de acción.

Si se sigue desarrollando un modelo de automatización cuyo máximo fin parece que es suprimir o limitar a la persona, ocurrirá lo que está ocurriendo: Se está dando lugar a una nueva «raza» de accidentes. Se sigue insistiendo en decir que se producen por error humano pero ese cajón de sastre está ocultando una realidad: Muchos errores humanos se producen en un entorno hostil para las personas y es hostil precisamente porque crea las condiciones que que inducen al error.

Futuro de la aviación comercial: Operadores especializados

Quizás el factor más conocido y que ya no puede ser considerado emergente es la existencia de las low-cost que han venido para quedarse, al menos mientras no se produzcan alteraciones importantes que fuercen a un cambio de modelo de negocio.

Menos conocidos sin embargo son otros entrantes que van llegando casi de puntillas. Uno de los más originales es precisamente la antítesis de las low-cost y que, en consecuencia, podríamos llamar justamente las high-cost airlines. Un ejemplo de este nuevo fenómeno es el siguiente:

http://www.eosairlines.com/flyeos/overview/home.jsf

EOS es una aerolínea de origen británico (véanse las imagénes del vínculo porque vale la pena) que tiene sus aviones configurados exclusivamente para clase business. Ese simple cambio permite ofrecer a sus viajeros, sin incremento de precio respecto de las aerolíneas tradicionales, una calidad de servicio incomparablemente superior. ¿Por qué? Un ejemplo:

En los tiempos en que Iberia era de propiedad y gestión estatal, Iberia se veía obligada a realizar vuelos que se sabía de antemano que no eran rentables. La pérdida producida por estos vuelos se enjugaba total o parcialmente mediante un aumento de precio en los vuelos que sí eran rentables. Naturalmente, en el momento en que entró competencia nueva y que no tenía estas servidumbres, esa competencia podía entrar directamente a los mercados más rentables y hacerlo a un precio más bajo que Iberia.

La situación de las high-cost es muy similar. Al no tener otro tipo de viajeros, no está cargando un sobreprecio que sirva para financiar ofertas dirigidas a otros mercados menos rentables y, al alinearse en precio con las que sí tienen ese problema, puede utilizar parte de la rentabilidad obtenida en mejorar espectacularmente el nivel de servicio.

Otro entrante que está llegando por la puerta trasera es el constituido por los llamados VLJ, siglas de Very Light Jets que, con un máximo de siete plazas, pueden operar con un solo piloto y desde aeródromos con mucha menor preparación que los aeropuertos tradicionales.

Véase un ejemplo http://www.eclipseaviation.com/ que dista ya mucho de ser único. Fabricantes ya muy establecidos como Cessna http://mustang.cessna.com/specifications.chtml o como Embraer http://www.embraerexecutivejets.com/english/content/aircraft/phenom100_home.asp están entrando en ese mercado que va a representar una auténtica revolución tanto desde el punto de vista operativo como desde el de seguridad.

Esto es lo que ha frenado algo más su desarrollo porque, como bien dicen los controladores, en el radar ocupa lo mismo un 747 con 400 personas que un VLJ con 4 personas si están compartiendo el mismo espacio aéreo controlado. La perspectiva de duplicar en muy poco tiempo el número de aviones -sea cual sea el número de plazas- que comparten el espacio aéreo controlado está conduciendo a buscar con urgencia solucionesa un previsible colapso del sistema en su configuración actual.

En cuanto a la operativa, a pesar de su relativamente bajo precio, los VLJ pueden operar en aeródromos con pistas mucho más cortas que las de los grandes aeropuertos y con mucha menor preparación ya que los aparatos, siendo muy pequeños, llevan una dotación tecnológica que les permite operar con mucha menor ayuda desde tierra de modo que, por ejemplo, un sistema de aterrizaje instrumental (ILS) muy costoso y que requiere una compleja instalación en el aeropuerto pueda ser sustituido por un GPS de alta precisión instalado a bordo del aparato. 

A pesar de que los problemas operativos y de seguridad no están aún completamente resueltos, todos, tanto fabricantes como operadores, empiezan a tomar posiciones para llevarse parte de un pastel que promete ser muy grande y que, en buena parte, les será arrebatado a los operadores tradiciones.

Sin salir de España, empiezan a aparecer algunos operadores como Pepe Jets, ( http://www.neurope.eu/articles/79892.php ) vinculado a Globalia y que podríamos definir como LCPA (low-cost private aviation) con una flexibilidad mucho mayor que la de los operadores tradicionales y pudiendo darse la situación de que, si viajan tres personas juntas, sea más barato volar en esta modalidad de aviación privada que en una línea aérea tradicional.

Las low-cost entraron por la puerta principal y rompiendo los cristales; estos otros entrantes están llegando de puntillas y por la puerta trasera pero van a tener mucho que decir en el próximo futuro.

Incidente de Iberia en Quito: Una hipótesis para legos

Se está iniciando la investigación ahora; por tanto, todo lo que pueda comentarse aquí lleva un carácter de hipótesis sin más:

En los aeropuertos de mucha elevación como La Paz, Quito, Bogotá, México D.F. y algunos otros, aterrizar un avión de gran tamaño es cualquier cosa menos una tarea fácil. Se ha dicho que el A-340-600 es el mayor avión autorizado a aterrizar en Quito y esto debe ser reciente porque, de hecho, la información que puede encontrarse en Internet hace referencia al A-340-300 de menor tamaño ( http://www.quitoairport.com/facilidades.asp?id_seccion=17&idioma=spanish ) y cuyo peso máximo al aterrizaje es unas 60 toneladas inferior al A-340-600 que sufrió el incidente.  Los datos comparados entre los dos tipos de avión pueden encontrarse en la propia página de Airbus: ( http://www.airbus.com/en/aircraftfamilies/productcompare/ ).

No es ninguna broma meter 260 toneladas en un aeropuerto que está a casi 3.000 metros sobre el nivel del mar y el hecho de que, hasta hace poco, no estuviera permitido ese tamaño de avión dice bastante al respecto. Vamos a tratar de explicar por qué:

Un avión se mueve con respecto a una masa de aire y, salvo en los momentos de despegue y aterrizaje, ésa es precisamente la velocidad que le interesa para el vuelo en sí (otro asunto es el cálculo de combustible y la planificación de avión y tripulación). Tanto es así que, cuando un reactor va a altitud de crucero, la indicación de velocidad aerodinámica no nos da una información correcta sino que marca una velocidad mucho más baja que aquélla a la que realmente se desplaza el aparato debido a la menor densidad del aire en altura y, por tanto, al menor impacto de dicho aire sobre el avión.

Alguien podría preguntarse razonablemente: ¿Y para qué queremos esa información si sabemos que es falsa? La respuesta sería paradójica ya que consistiría sencillamente en indicar que porque no es falsa. Puesto que la velocidad aerodinámica no es otra cosa que un indicador de la presión que recibe el avión y ésa es la que lo hace volar con independencia de la velocidad real de desplazamiento, si un avión deja de volar a 180 nudos, lo hará cuando el indicador de velocidad aerodinámica marque esos 180 nudos. El hecho de que su velocidad de desplazamiento sea de más de 300 nudos es irrelevante. El  avión se caerá igualmente.

Cuando esto lo aplicamos a un despegue o un aterrizaje en un aeropuerto con una elevación como la de Quito, la lógica que funciona es la misma: El avión puede tener una velocidad de aterrizaje de 120 nudos -por poner un ejemplo- pero la escasa densidad del aire en altura y, por ende, su escasa presión hará que, para marcar esos 120 nudos de velocidad aerodinámica en un lugar donde el aire es muy poco denso, el avión se tenga que estar desplazando a una velocidad muy superior.

Comentaba antes que los momentos en que más importa la velocidad de desplazamiento son los de despegue y aterrizaje. Imaginemos una situación de avión pesado -y, por tanto, con una velocidad de aterrizaje bastante alta, de aeropuerto de gran elevación y, posiblemente, de condiciones meteorológicas de baja presión que lleven a que la altitud de presión sea aún mayor que la representada por la elevación real del terreno.

Esta suma de factores nos llevaría a una velocidad de aterrizaje excepcionalmente alta. La velocidad aerodinámica sería siempre la misma pero, a menor densidad atmosférica, mayor diferencia entre la velocidad aerodinámica y la velocidad a la que realmente se desplaza el avión. Si, como se afirmaba en las informaciones difundidas, el A-340-600 era el avión más grande autorizado a operar en el aeropuerto de Quito…significaría que se estaban ya bordeando los límites -tanto más cuanto en la ficha publicada aún aparece un avión más pequeño- y que el aterrizaje a muy alta velocidad puede representar un impacto suficientemente fuerte para reventar uno o más de un neumático, como recientemente le había ocurrido a otro avión de Iberia.

Naturalmente, después de la toma de contacto, con o sin neumáticos reventados, hay que detener un avión muy pesado, hay que hacerlo desde una velocidad de aterrizaje excepcionalmente alta y en una pista cuya longitud podría no ser toda la deseable y en el caso de Quito, con escasos 3.000 metros, claramente no lo es.

Ni que decir tiene que este comentario no trata de suplantar a una investigación que, sin duda, ya se ha comenzado a efectuar. No obstante, las condiciones de operación son suficientemente duras como para explicar hechos como éste ante cualquier pequeño fallo técnico o humano o incluso sin él.

Fabricantes, operadores y reguladores tienen, desde hace mucho tiempo, un punto en común: Le han vendido al pasajero una realidad anestesiante tipo «Matrix» donde parece que la seguridad está totalmente garantizada. Creo que no estaría de más que el pasajero medio empezase a saber que no es lo mismo aterrizar al nivel del mar en un día de sol y moscas que hacerlo en aeropuertos situados en zonas geográficas muy elevadas y además que sepan por qué. Ésa es la pequeña contribución que pretende este comentario.

Actualización (tomada de AviationSafety):

Ecuador anunció el sábado la suspensión de las operaciones de la aerolínea española Iberia tras el incidente con un Airbus A340-600, que se salió de la pista al aterrizar el viernes en el aeropuerto de Quito sin dejar víctimas pero causando el cierre de la terminal.

«Hemos decidido suspender todas las operaciones de Iberia hasta que se demuestre que ellos están adoptando las medidas de seguridad que aspiramos para todos los aeropuertos de Ecuador», señaló el ministro de Transporte Héctor Villagrán.

 

La verdad es que esto huele mal. ¿Estamos hablando de seguridad o de alguna otra cosa? Sin excluir que pueda haber habido un fallo, Iberia no es la única que ha tenido incidentes e incluso accidentes muy graves en Quito (puede comprobarse simplemente haciendo una búsqueda en Google).

Por añadidura, Iberia es muy probablemente la línea aérea con más experiencia en Sudamérica. En su momento, en Estados Unidos quisieron vender como puente hacia Sudamérica el aeropuerto de Miami Internacional, objetivo no conseguido porque todo el que tiene que volar hacia Sudamérica, si puede, huye de Miami como de la peste. ¿Hay algún interés comercial por esa vía o alguna otra cosa?

Insisto: No excluyo la posibilidad de fallo pero la medida y los términos en que ha sido anunciada apestan…¿o acaso alguien se ha acordado de repente de que, tal vez, no sea tan buena idea entrar con un avión tan grande en el aeropuerto de Quito, sea de Iberia o de quien sea? Probablemente, lo que ocurre es que únicamente Iberia está entrando con el 340-600 en Quito. Si es así ¿por qué no se dice claramente que es un problema del avión y que nunca debieron autorizarlo? ¿qué clase de análisis se hicieron para autorizarlo, por quién y qué presiones pudieron existir para el placet?

ACTUALIZACIÓN: A medida que se van sabiendo más cosas, más va pareciendo que el error consiste en permitir que aterrice un avión del tamaño del 340-600 en un aeropuerto como el de Quito. Si esto es así, parece que habría razones suficientes para volver a la idea sensata de que el 340-300 puede ser el avión más grande que utilice dicho aeropuerto sin que haya razón para señalar a ninguna compañía en particular sino, simplemente, volver a la situación anterior a la arriesgada certificación del 340-600 para Quito.

El aeropuerto de Quito reúne varios elementos para pensarlo mucho antes de aparecer allí con un avión de ese tamaño: Pista corta, montañas alrededor y es uno de los aeropuertos de uso comercial más elevados del mundo. Meter el 340-600 en Quito exigió desarrollar un procedimiento ad-hoc porque, si hubieran seguido el más razonable, es decir, mantener la senda de aproximación marcada por el ILS (sistema de aterrizaje instrumental), el avión se «comía» unos 500 metros de una pista ya corta antes del contacto con el suelo. Al haber una zona montañosa cercana, la alternativa habría consistido en tener una senda de ILS que pareciera casi la bajada de una montaña rusa.

Para poder, al mismo tiempo, utilizar el ILS y la pista en toda su escasa longitud, los pilotos tenían que «tirarse» a la cabecera de pista una vez que la tuvieran dentro de su alcance visual y hubieran pasado la última zona montañosa, es decir, la idea de una aproximación final estabilizada -por no entrar en otros asuntos como el evitar ganar velocidad a la vez que se lanzaban hacia el suelo- quedaba hecha trizas con tal procedimiento. ¿Puede alguien extrañarse del resultado? ¿Alguien va a ser suficientemente ajeno a la realidad para volver a meter un 340-600 en Quito? Si es así, cuando en lugar de un avión machacado, haya unos cientos de cadáveres en el suelo ¿a quién hay que pedirle responsabilidades?

Artículo de Learning Review España

Reseña de libro en «Aviación Digital»

Seguridad aérea: «Improving air safety through organizational learning»

https://www.ashgate.com/shopping/title.asp?isbn=0%207546%204912%201 –

Este vínculo lleva al sitio de la editorial Ashgate donde está la reseña del libro «Improving Air Safety through Organizational Learning».

En contra de lo que indica su título, es en realidad un libro sobre gestión de conocimiento más que sobre seguridad aérea. Por razones obvias, ha habido mucha presión para aprender en lo relativo a seguridad en aviación y eso ha hecho que este ámbito avance más deprisa que el empresarial.

Cuando, allá para finales de la década de los 70, comenzaron a aparecer problemas y se dejó de aprender al ritmo deseable, las causas de ese fallo son perfectamente extrapolables al ámbito empresarial. Unos años más tarde comenzaron a aparecer idénticos problemas en grandes organizaciones sin relación alguna con la aviación.

El atractivo que tiene el terreno de la aviación, para alguien que le resulte indiferente, es que sirve para marcar un camino: Puesto que la presión es mayor, el avance es más rápido y lo que ocurre en ese ámbito nos puede servir de brújula para saber qué va a pasar en un tiempo en el ámbito empresarial.

La seguridad nuclear podría haber sido utilizada igualmente como ejemplo. ¿Por qué no se hizo? Por dos motivos: Primero y principal, porque el autor del libro -quien escribe estas líneas- tenía más fácil acceso y mayor conocimiento del terreno de la aviación que del de la energía nuclear. Segundo: Porque el modelo organizativo de una central nuclear hace que nunca se rompa la pirámide organizativa, es decir, siempre se puede encontrar a alguien que sabe más y eso implica que se le puede exigir a un operador muy cualificado que opere conforme a síntomas, es decir, un modelo de actuación «If…Then». En aviación, ese operador muy cualificado sería el piloto del avión pero la pirámide organizativa se encuentra rota. Cuando el avión está volando, no hay tiempo ni posibilidad de consultar determinadas decisiones sino que han de ser tomadas por el piloto. Es, en ese sentido, un modelo de organización forzosamente descentralizado y no se le puede pedir que opere bajo el modelo «If…Then» sino que resuelva el problema con los medios a su alcance.

Seguridad aérea: ¿»Corporate greed» o problema sistémico?

La expresión «corporate greed» fue acuñada por Ralph Nader cuando en su libro «Unsafe at any speed» trató de explicar por qué los coches -concretamente el modelo Corvair- eran menos seguros de lo que debían.

La seguridad aérea hace tiempo que no avanza al ritmo que debería, teniendo en cuenta los aumentos de tráfico que ya está habiendo. No se trata de que nadie haya establecido un nivel considerado como objetivo sino de algo mucho más sencillo. Remitiéndonos a un estudio de Boeing, si el aumento de tráfico aéreo se produce tal como está previsto, en 2015 tendremos un accidente aéreo grave cada semana. El impacto que esto puede causar es inaceptable y de ahí la presión hacia una mejora que no acaba de producirse en la cantidad necesaria.

¿Puede hablarse de «corporate greed» como justificación o todos los actores se ven atrapados en un sistema en el que tratan de optimizar su posición?

Los fabricantes intentan ser más competitivos haciendo aviones más eficientes en todos los parámetros -consumos, revisiones, posibilidad de ser manejados por menos tripulantes, similitud entre modelos permitiendo que los tripulantes puedan pasar de un avión a otro con un coste mínimo, etc.-

Los operadores son los que están forzando este movimiento ya que, cuanto más dinero gasten en revisiones, sueldos, formación, combustible, etc. peor para su cuenta de resultados.

¿Quién es el «malo»? ¿Quién se frota las manos con esta evolución que impide a la seguridad crecer a un ritmo más rápido pero que le está llenando los bolsillos? ¿Son los operadores?

Un vistazo a las ofertas de Internet puede mostrar que hay una competencia feroz en precios y que, en consecuencia, el que no sea capaz de mantener precios bajos no podrá sobrevivir en ese mercado. El operador, a su vez, también se está viendo forzado a aplicar recetas hipereficientes y proclamar que esas recetas son seguras.

¿Y el pasajero? El pasajero, durante mucho tiempo, ha sido tratado en forma paternalista y se le ha convencido de que, si un avión o una compañía vuelan, es porque son seguros ya que, de otra manera, el organismo regulador de turno le habría impedido operar ¡Faltaría más!

El pasajero valora exclusivamente precio y conveniencia de horarios en una actividad donde la importancia de la seguridad es enorme pero, como la considera garantizada, no establece diferencias sobre esa base.

Ralph Nader fue considerado en su momento el iniciador del movimiento de consumidores. Habría mucho que discutir sobre ello; en gran parte, Ralph Nader fue una especie de prima donna que quiso establecer algo parecido al despotismo ilustrado con los consumidores: Todo para los consumidores (lo que yo diga) pero sin los consumidores.

No hay «malo» en esta película. Todos hacen lo único que pueden hacer desde su posición y, al hacerlo, perjudican las posibilidades de una mejora importante en la seguridad. El único punto desde el que realmente se pueden modificar las cosas es la información al pasajero.

Dejemos que sea el pasajero quien tenga una información completa y elija basándose en ella; permitamos que aerolíneas y fabricantes compitan también sobre la base de la seguridad y dejemos de considerar a la seguridad como un tema tabú y hagamos que los reguladores vigilen que ambas cosas se hacen sin juego sucio.

Ése puede ser el cambio necesario.  Esperar que un fabricante o un operador lo haga desde su posición individual es absurdo. No puede; es una víctima más de un sistema que lo arrastra en una dirección que no es la adecuada.

Nuevos enfoques de la seguridad aérea

¿Para qué está la OACI, la JAA, la FAA y todos los reguladores nacionales? ¿Para qué está IFALPA o las agrupaciones de controladores, mecánicos y otros? ¿Para qué están los fabricantes y sus gabinetes de diseño? ¿Para qué estamos los que escribimos proponiendo nuevos enfoques para mejorar la seguridad aérea?

Todo lo que teníamos que haber hecho todos es preguntar a las líneas aéreas nepalíes y nos habrían dado la solución:

 http://aviation-safety.net/news/newsitem.php?id=1888

¡Cuánto esfuerzo desperdiciado con lo fácil que era! 🙂

Aviones sin piloto ¿Ciencia-ficción o realidad cercana?

Hace poco tiempo tenía una discusión amistosa con un miembro del SEPLA acerca de este asunto.

Su opinión, aunque no puede decirse que la expresara con alegría, era que ése es precisamente el futuro de la aviación. La mía, aunque evidentemente me juego mucho menos en el asunto, era y es justamente la contraria.

Empecemos por el principio. Éste no puede ser otro que preguntarse si es técnicamente factible que un avión vuele sin cabina y, por tanto, sin piloto y la respuesta es tan clara que no hay mucho que discutir al respecto:

Durante la Segunda Guerra Mundial se lanzaron sobre Inglaterra las famosas V1 que, con algunas limitaciones, no dejaban de ser aviones no tripulados. No había un despegue propiamente dicho puesto que se lanzaban desde una rampa y, por razones obvias, no tenían que aterrizar pero sus mecanismos de control eran los de un avión. Tanto es así que se construyeron versiones con cabina siendo la célebre aviadora Hanna Reitsch una de las personas que las pilotaron.

Por supuesto, desde entonces la tecnología ha avanzado mucho y no es necesario extenderse demasiado sobre las posibilidades actuales. Podemos comenzar por aparatos de reconocimiento como los Predator y llegar hasta aparatos pilotados pero en los que, en determinadas condiciones, el piloto no tiene muchas posibilidades de intervenir.

Las misiones de la aviación militar en vuelos muy próximos a tierra y sin visibilidad y donde el avión tiene que seguir muy de cerca los perfiles del terreno son un ejemplo. En el mismo capítulo podríamos colocar a los misiles tipo Cruise diseñados para volar a una altura suficientemente baja para convertirlos en indetectables por el radar.

Ni siquiera hace falta llegar ahí. Hay muchas situaciones en la aviación comercial donde el avión va guiado por un conjunto de automatismos y el piloto ejerce un papel de supervisión que posiblemente pudiera ejercerse desde tierra. Incluso la nueva generación de jets ligeros –los VLJ- están certificados para llevar un solo piloto, aterrizar en aeródromos con poca preparación gracias al GPS de alta precisión e incluso se ha hablado de introducir un botón al que llaman Take me home con el propósito de que, en la eventualidad de una incapacidad del piloto, sea el propio avión el que se encargue de llevar a los pasajeros a tierra sanos y salvos.

Éstos son los hechos iniciales en cuanto a factibilidad. Si hablamos de coste, nos encontraremos con unas enormes ventajas respecto de la situación actual. Si puede prescindirse de una cabina, el diseño se simplifica y el coste desciende de forma espectacular. Supongamos que fuera conveniente tener cabinas en tierra para controlar el avión en alguna situación específica. ¿Habría tantas cabinas como aviones o habría un número mucho más bajo?

No hablemos ya de los costes asociados a los sueldos y desplazamientos de las tripulaciones y a las necesidades de tiempo de descanso en destino. Si llevamos el asunto al transporte de carga, hay aún nuevos elementos de ahorro como la posibilidad de operar con aviones con una presurización mínima o nula.

Por otro lado, durante los ya más de 100 años desde el inicio de la aviación con motor, se ha aprendido mucho. Se sabe mucho sobre el comportamiento de los aviones, de los materiales, de los motores, de la meteorología, de los sistemas de control y comunicación…dicho de otra forma, son pocos los imprevistos que pueden presentarse.

Con todos estos elementos, un jugador de mus utilizaría el dicho de «mal se presenta el reinado de Witiza», usado cuando las cosas se ponen feas y, probablemente y por la misma razón, muchos pilotos también. El piloto tiene una formación técnica y ello le conduce con frecuencia a tener una mentalidad típicamente técnica de si puede hacerse, se hará aunque, al mismo tiempo, ponga todo de su parte para evitar un desarrollo que va claramente en su perjuicio pero viéndose derrotado de antemano.

Confío en que todo lo anterior haya reflejado fielmente los argumentos de alguien que cree que este tipo de desarrollo, aunque no le favorezca, es imparable y oponerse a él es como colocarse en la vía para tratar de detener con las manos un tren que viene a toda velocidad …y, sin embargo, no es ésa la situación.

Comenzaré mi argumentación contraria a esta idea por una referencia a una conversación con otro miembro del SEPLA que me decía, más o menos, lo siguiente: “Al cabo del año, cada uno de nosotros evita tres o cuatro accidentes. Para eso nos pagan”. Éste es un punto que han publicado desde destacados miembros de la OACI como Daniel Mauriño, autores como Sidney Dekker y, más modestamente, yo mismo al señalar que informaciones como la facilitada por la estadística de Boeing de que el 64% de los accidentes se deben a error humano conducen a conclusiones incorrectas.

Supongamos que es así, aceptemos además que ese porcentaje está bien obtenido y no se habla ni de errores ocurridos como actuaciones inadecuadas después de un fallo técnico ni se incluyen fallos en el diseño o el mantenimiento sino que todos ellos obedecen a errores no forzados durante el pilotaje del avión. Ya es mucho suponer pero aceptémoslo. ¿Supone esto que si eliminamos el factor humano reducimos en un 64% los accidentes? En absoluto.

La contrapartida del 64% no sería el 36% restante sino el número de No-Accidentes producidos por intervención humana (esos 3 o 4 accidentes anuales evitados por persona) que, sin duda, representan una cifra mucho mayor pero no conocida.

Precisamente ahí podría estar uno de los frentes en los que los pilotos deberían presentar batalla. ¿Por qué no se cuentan esas situaciones que se sabe que existen pero no están contabilizadas? ¿Por qué no se genera un sistema tipo ASRS en el que, en lugar de autoinculparse anónimamente, cada uno se cuelgue la medalla públicamente cuando así corresponda? Una vez que haya registrado un conjunto de casos en los que no ha pasado nada gracias a una intervención adecuada en un contexto donde el sistema, incluso sin que haya habido propiamente un fallo, habría conducido al desastre, hay un argumento de primera clase en contra de los aviones con pasajeros pero sin piloto.

En el segundo argumento introduciré con una experiencia propia: Hace ya unos cuantos años, en mi segundo vuelo de suelta en una Rallye 180, un buitre que debió ver en el suelo algún animal muerto vino de arriba y la primera noticia de su existencia la tuve cuando me había abierto un agujero de unos 40 cm. de diámetro en el parabrisas y me había dejado el tablero colgando de un tornillo lateral. Acababa de despegar y virar a viento cruzado cuando ocurrió esto.

Inmediatamente reduje motor por si se había dañado la hélice y me desequilibraba el avión pero, al notar que giraba normalmente y sin vibraciones, recuperé un régimen normal. Recordé que el manual de la Rallye explicaba que se podía llevar la cúpula abierta unos centímetros siempre que no se volase a más de 130 kms./h. y deduje que eso era lo más parecido que iba a encontrar a la situación que tenía entre manos. Intentar aterrizar lo antes posible implicaba hacerlo con un fuerte viento en cola y preferí hacer un tráfico completo sacando medio flap y volando a 120 kms./h. Aterricé felizmente y, eso sí, en el momento de tocar tierra era incapaz de controlar la dirección de la avioneta porque me temblaban las piernas.

Destaco esta anécdota solamente para remarcar un hecho: En un instante, tuve que decidir bastantes cosas. Esas decisiones no fueron deliberadas sino que se produjeron automáticamente y a una velocidad muy superior a la que se producen cuando no está en juego la propia supervivencia. Estoy seguro de que muchos pilotos se reconocen a sí mismos en ese tipo de «modelo de gestión de crisis» por el que, ante una urgencia extrema, se valoran en fracciones de segundo todos los elementos relevantes y se toman de forma automática decisiones complicadas en mucho menos tiempo del que se tarda en contarlo y, por supuesto, del que supone un proceso consciente y deliberado. Obviamente, si se baja al piloto del avión, se está bajando también del avión ese tipo de capacidad.

Me gustaría concluir este argumento con una imagen: En algunos cursos de gestión de empresas se dice que no es lo mismo colaboración y compromiso y hay quien utiliza el siguiente ejemplo: En unos huevos fritos con jamón, la gallina colabora pero el cerdo se compromete ya que está claro que el segundo se juega mucho más que la primera. Espero que nadie se sienta ofendido si digo que prefiero “pilotos cerdos”, es decir, aquéllos que van en las cabinas y que corren el mismo riesgo que el pasajero a “pilotos gallinas”, es decir, aquéllos que podrían intervenir desde tierra. Eso, sin contar con otro hecho nada trivial: El “piloto gallina” interviene por excepción cuando se presenta una situación grave y ello implica que se encuentra totalmente fuera del «loop», que no ha recibido ninguna información sobre cómo se ha ido generando la situación y, por ello, le faltan las claves más básicas para resolverla. No entremos ya en cuestiones como la fiabilidad del sistema de comunicaciones utilizado o su posibilidad de resistir intrusiones porque ahí ya no sólo tendríamos que hablar de «safety» sino también de «security».

Un tecnófilo podría replicar a algunas de estas cuestiones que en un entorno de automatización completa no se van a producir situaciones que requieran el uso de esa capacidad y por tanto bastaría con tener “pilotos gallinas” o no los necesitaríamos en absoluto pasando a ser una especie de función añadida al controlador. Me permito dudarlo. Es cierto que en más de 100 años se ha aprendido mucho sobre todos los factores relevantes en aviación pero también lo es que se ha creado un entorno extremadamente complejo que es, en sí mismo, causante de situaciones anómalas y con esto introduciremos el tercer argumento:

Thomas Kuhn, autor de “La estructura de las revoluciones científicas” señalaba un hecho que conviene tener presente: El conocimiento no es acumulativo sino que, de vez en cuando, se producen revoluciones que aportan una nueva luz e invitan a una revisión completa y volvemos, en cierta medida a ser unos novatos. Para expresar la idea de una forma sencilla, podríamos decir que tenemos todos nuestros conocimientos colocados en una serie de cajones y, periódicamente, tenemos que cambiar el número, tamaño, disposición y forma de los cajones y nos vemos obligados a reclasificar todos nuestros conocimientos desechando algunos, adquiriendo otros nuevos y empezando a familiarizarnos con el nuevo sistema de clasificación. Esto nos conduciría a poder afirmar sin ningún temor que el conocimiento útil del que disponemos en aviación no es de 100 años sino mucho menor y sí es posible que se presenten situaciones no previstas derivadas de la propia evolución del sistema, no de factores externos.

Como ejemplo, en un documental sobre el nuevo Airbus se veía como las ruedas del tren principal se negaban a bajar. Alguien podría preguntarse si es que todavía no se ha aprendido a diseñar un tren de aterrizaje que baje bien y a la primera. Evidentemente sí pero las interacciones en un sistema como es el propio avión son tan complejas que dan lugar a situaciones desconocidas y a fallos en elementos que se suponen perfectamente controlados.

La posesión de un mayor conocimiento, por ello, no garantiza que todo este previsto. Hace ya siglos, Pascal decía que el conocimiento es como una esfera que, cuanto mayor tamaño tiene, mayor es el número de puntos de contacto que tiene con lo desconocido. Este principio continúa siendo tan cierto como en el momento en que se enunció.

Las revoluciones que obligan a cambiar en aviación se están produciendo casi constantemente. El intento de garantizar la operatividad en situaciones de tráfico muy denso, de problemas meteorológicos y otros producen cambios importantes que, por una parte, llevan a revisar cada cierto tiempo todo lo que se sabe y, por otra parte, llevan a la situación que Charles Perrow denomina «tightly-coupled organizations» donde un pequeño fallo puede provocar una reacción en cadena que acaba en desastre. Que se sepa, el único elemento de flexibilidad que puede parar esa reacción en cadena es precisamente el elemento humano y su capacidad para reconocer situaciones como diferentes y como no previstas sin que ello le produzca un bloqueo o muestre una pantalla azul como la de los fallos de Windows.

Pequeños fallos de diseño o situaciones triviales no contempladas pueden dar lugar a un efecto de bola de nieve que acabe en desastre. Cuando esos pequeños fallos ocurren, el piloto ni siquiera les da importancia ni mucho menos los notifica; se limita a corregirlos y, como mucho, hace un gesto de fastidio y ahí acaba el asunto. Si ese piloto no estuviera presente, muchas de esas situaciones no podrían ser consideradas triviales sino que podrían conducir a un desastre.

Naturalmente, una situación donde los aviones con pasajeros fueran pilotados por sistemas automáticos exigiría que esas situaciones que hoy se consideran triviales no se presentasen y que los sistemas tuvieran no sólo una fiabilidad absoluta sino que llevasen absolutamente todo previsto…todo ello sin complicarlo de tal manera que comenzasen a producir eventos autogenerados por interferencias internas derivadas de su propia complejidad. Recordemos que estas condiciones se precisan porque el recurso alternativo –el piloto- no estaría presente. ¿Puede garantizarse esa fiabilidad absoluta?

Permítaseme introducir la respuesta y con ello el cuarto argumento presentando al señor Charles Simonyi a quien Wikipedia define como desarrollador de software y turista espacial. Simonyi fue quien dirigió la creación del producto Microsoft Office y, dentro de éste, quien promovió la idea conocida como WYSIWYG (What You See is What You Get) que facilita mucho la tarea de los usuarios ya que, como el nombre indica, en la impresora saldrán las cosas tal como se están viendo en pantalla.

Años después, a Simonyi le empezó a preocupar el hecho de que esa facilidad para el usuario estaba introduciendo de hecho una mayor complejidad en el sistema y estaba produciendo fallos en el mismo sin que hubiera forma de corregirlos. El razonamiento es sencillo: En los primeros tiempos de los sistemas de información, se programaba directamente en el lenguaje de la máquina o en algo muy parecido llamado Assembler y que se correspondía casi punto por punto con el lenguaje de la máquina. Cuando se producía un fallo, no había mucho que buscar: Se le había dado al ordenador una instrucción incorrecta.

A medida que fue creciendo la potencia de los lenguajes, esa correspondencia con el lenguaje interno de la máquina se fue perdiendo y se fue entrando en una escala de abstracción que tenía cada vez más peldaños. El WYSIWYG era, en su momento, el último peldaño de esa escalera. El problema era que la escala de abstracción tenía “goteras” que provocaban fallos en la correspondencia entre lo que el programador escribía –sin que éste hubiera cometido ningún fallo- y lo que la máquina hacía ya que el fallo podía estar enterrado en algún peldaño intermedio. El programador hace tiempo que no programa máquinas sino que programa programas que a su vez programan otros programas.

La gran ambición actual de Simonyi, respecto de la cual hay muchos escépticos, es de recrear los sistemas de información mediante lo que llama software intencional, es decir, hacer desaparecer toda la escala de abstracción y sus múltiples peldaños porque es ahí donde se producen los fallos que ningún sistema puede prever ya que forman parte intrínseca de su diseño y de las herramientas utilizadas para realizar dicho diseño.

Cuando Simonyi denuncia los fallos actuales de los sistemas de información, no es fácil de rebatir la existencia del fallo. Con su curriculum, hay que asumir que algo sabe del asunto y, sin embargo, cuando intenta solucionar el problema se encuentra a un batallón de escépticos. ¿Se está asumiendo que trabajamos con sistemas que distan mucho de ser perfectos y no se está planteando como resolver el asunto de verdad? Si ésas son las piezas con las que se quiere construir automatismos infalibles ¿van a ser tan infalibles como se pretende? Particularmente, sólo se me ocurre una forma de que un automatismo sea infalible y ya la enunció Rasmussen en 1987: “El operador ha de ser capaz de correr cognitivamente el programa que está operando”. Llevado al terreno de la aviación, el piloto ha de comprender el modelo funcional –no sólo el operativo- de los sistemas que está utilizando para poder realizar una supervisión efectiva y, en su caso, ejercer como una alternativa a dichos sistemas.

Probablemente, un empresario más o menos maquiavélico y que quisiera librarse de los pilotos, seguiría una secuencia bastante definida que no excluiría que se encuentre hoy en la mente de algún fabricante u operador:

1. Introduciría aviones no tripulados en vuelos de carga donde el único riesgo es de tipo patrimonial y estaría atento a su desarrollo.
2. Una vez que el sistema estuviera en funcionamiento, comenzaría la introducción gradual a vuelos de transporte de pasajeros. Para ello, haría varias cosas:

a. Explicar cómo se llevaba tiempo funcionando en carga y el sistema funcionaba espléndidamente aunque para ello tuviera que omitirse algún detalle.
b. Daría a elegir en un primer momento a los pasajeros entre vuelos tripulados o no tripulados pero con una fuerte diferencia en precios a favor de los no tripulados a los que, además, procuraría primar en cuestiones como puntualidad, etc.
c. Utilizaría los terminales mediáticos para hablar de las sustanciosas nóminas de los pilotos y cómo éstos, al protestar, no estaban defendiendo niveles de seguridad sino intentando defender su propia posición.
d. Cualquier accidente que se produjera que fuera atribuible a error humano tendría el mayor eco publicitario posible.

Con todas estas piezas, parece que sería posible ganar el favor del público para eliminar a los pilotos creando la imagen de que, sin aportar ningún valor, contribuían a subir los precios e incluso provocaban accidentes que, sin su presencia, no se habrían producido.

Al actuar así, se podrían conseguir elevados rendimientos a corto plazo aunque fuera el equivalente de utilizar un vehículo que llevase nitroglicerina como combustible. Tal vez pudiera ir más rápido que ninguno pero el riesgo de saltar por los aires estaría siempre presente.

En un mercado no instruido en cuanto a cuáles son los determinantes de la seguridad y que decide por conveniencia de precio y horario, es muy fácil desde una posición de fabricante o de gran operador exigir al usuario la fé en sus técnicos “que son los que saben”. Sin embargo, cuando en lugar de dar información se exige fé, puede ocurrir que un accidente grave lleve a mirar la porquería acumulada debajo de las alfombras y haga que esa fé se pierda por completo sin posibilidad de recuperación. De ahí el potencial explosivo de prácticas de aprendiz de Maquiavelo como las sugeridas; eso sí, con suerte, cuando la explosión se produzca, quien ha provocado la situación ya se ha retirado y, además, lo ha hecho convertido en millonario.

No es ésta la única situación de potencial explosivo que se ha dado, se puede dar o se está dando en la aviación. Cuando le preguntaron a O’Leary de Ryanair si su negocio era sólido, contestó que lo único que podía fallar es un accidente grave en una low-cost importante o que hicieran una tontería. La primera posibilidad lleva una carga ciertamente inquietante. ¿Qué quiere decir? ¿Acaso insinúa que un accidente grave pondría encima de la mesa prácticas que se admiten porque no se ha producido AÚN tal accidente grave y se puede acusar a quienes las denuncian de alarmistas?

En contra de los que establecen la aceptabilidad de los niveles de seguridad en términos de porcentajes o índices de riesgo, Luhmann utilizaba los conceptos de riesgo y peligro en función de que la actividad conllevase una posibilidad intrínseca de daño o que ese daño pudiera producirse como derivado de una decisión. El punto que convierte a una situación en explosiva es, precisamente, aquél en que un riesgo se convierte en un peligro, es decir, el punto en que alguien puede resultar herido o muerto porque otro tomó decisiones que así lo posibilitaban a la vez que desinformaba acerca del riesgo real que éstas conllevaban.

La experiencia de los DC-10 y de los más de 300 muertos producidos en Ermenonville porque alguien decidió ocultar el riesgo real de una puerta mal diseñada para ahorrarse unos millones de dólares es un ejemplo. La eventualidad de aviones sin cabina podía conducir a una situación parecida.

Tanto pilotos como pasajeros y reguladores están ahora en una situación de “lluvia fina” donde se deja que vaya calando un mensaje de inevitabilidad y de que, al fin y al cabo, los aviones sin cabina representarían una mejora en seguridad y en costes y, si alguien se opone, es por corporativismo o por mentalidad retrógrada.

Sin duda, todos los afectados tienen enfrente a personas y organizaciones con poder económico, político, mediático y, además, en muchos casos capaces de provocar situaciones explosivas confiando en que su poder y su buena suerte haga que le estallen a otros. ¿Cómo actuar ante esa situación? No son muchas las alternativas pero las hay y, probablemente, debería empezarse ya:

1. Dejar claro cuál es el valor del factor humano en la aviación. Para ello, se deberían crear registros propios y abiertos a los interesados de situaciones no previstas donde la flexibilidad inherente al factor humano ha logrado que acaben felizmente.
2. Introducir en la ecuación a los consumidores y, si es preciso, a las organizaciones de consumidores de forma que fueran adquiriendo información real y que fuesen menos manipulables.

El espejismo de que el desarrollo tecnológico reduce las incertidumbres sobrantes y permite prescindir del elemento humano no deja de ser eso: Un espejismo. El comportamiento del desarrollo tecnológico en cuanto al tratamiento de las situaciones no previstas se parece mucho al de una prensa hidráulica en que, cuanto más aumentamos la potencia de prensado, menos espacio ocupa el material que se prensa pero también más duro está y más difícil es meter la mano para operar. En otros términos, un aumento de la capacidad de respuesta de un 90 a un 95% no representa necesariamente una mejora. Puede representar un empeoramiento de la situación si, al mismo tiempo que se introduce el aumento de capacidad de respuesta se introduce una incapacidad absoluta para gestionar el 5% de incertidumbres sobrantes o situaciones no previstas.

En aviación, lleva mucho tiempo funcionando el espejismo de la tecnología. Tanto es así que un autor muy relevante en los temas de inteligencia artificial –Daniel Hillis- se ofrecía para volar en un avión sin piloto programado por un sistema de inteligencia artificial que generaba programas absolutamente incomprensibles pero que funcionaban. Hillis decía que no sabía cómo operaba el autómata pero, al fin y al cabo, tampoco sabía cómo funcionaba un piloto humano. Sin embargo, se trata de una verdad a medias. Es cierto que no sabemos cómo funciona un piloto humano pero sabemos algo que nos basta:

Hay una probabilidad elevadísima de que el piloto humano quiera disfrutar de un retiro feliz y haga todo lo que esté en su mano para lograrlo. Desde la perspectiva del pasajero de un avión en vuelo, ese sencillo propósito es toda una garantía de la que no se debería prescindir en ningún caso.