Etiquetado: aviation accidents
Chapecoense y 737 MAX: Pautas de accidentes previsibles

En breve llegará a las librerías un libro que vuelve sobre la tragedia del Chapecoense con una mirada profunda: Structural Failures in Aviation: Lessons Learned from the Chapecoense and 737MAX Aircraft Crashes. La obra coloca aquel desastre junto a los que ocurrieron poco después —los accidentes del Boeing 737 MAX— para trazar un patrón incómodo: cómo sistemas diseñados para evitar lo impensable pueden fallar de forma previsible.
El análisis del caso Chapecoense no nació de una curiosidad teórica. La idea surgió de Javier García Soruco, exdirector general de Aeronáutica Civil de Bolivia y colega en proyectos de la OACI. Su interés era casi inevitable: una tragedia que involucra a una aerolínea boliviana, en un sector que él supervisó desde el nivel regulatorio más alto, no permite mucha distancia emocional.
Mi reacción fue distinta. Al principio no veía qué podía aportar revisar el caso. Parecía la historia conocida: un piloto imprudente tomando decisiones desastrosas. Caso cerrado… o eso creía.
Ese supuesto se desmoronó enseguida. Al revisar publicaciones e investigaciones, incluido el informe oficial, emergió un patrón. Todos los análisis apuntaban en la misma dirección: Lamia y el comandante del vuelo. Algunos informes destacaban infracciones regulatorias sin vínculo causal con el accidente, como la ausencia de una certificación válida de inglés para sobrevolar Brasil. Los fallos señalados eran reales, sí, y aunque Lamia era un operador claramente indeseable, faltaba algo esencial: el papel de los supervisores.
El foco exclusivo en Lamia funcionaba como el truco de un mago: distracción. Se fija la atención en una mano para que nadie mire la otra. Y si ese era el caso, ¿de qué se nos estaba apartando?
Un medio boliviano, Univisión, rompió el patrón. Su investigación reveló que el vuelo siniestrado no era una excepción a las operaciones normales. Al menos ocho vuelos previos de Lamia habían despegado con combustible insuficiente para cumplir las reservas obligatorias. Este incumplimiento no era precisamente sutil: el avión simplemente no tenía autonomía para esas rutas manteniendo el mínimo requerido. Luego llegó otra sorpresa: varios de esos vuelos habían salido desde fuera de Bolivia. Con esto, la teoría de una colusión entre supervisores bolivianos y la aerolínea era, como mucho, una explicación sólo parcial. Las evidencias apuntaban, más bien, a fallos profundos de supervisión.
La narrativa dominante presentaba a Lamia como una aerolínea que nunca debió operar y que, de hecho, Venezuela había rechazado antes. Entonces, ¿quién aprobó su operación en Bolivia y por qué? ¿Y por qué la información revelada tras el accidente no estaba disponible antes?
Aquí empieza lo incómodo. ¿Había señales de colusión con el supervisor? Sí, aunque no eran lo bastante claras como para afirmarlo de manera categórica. En países más desarrollados, la reacción habitual es tomar distancia: “esas cosas pasan allá, no aquí”. Sin embargo, los dos accidentes del 737 MAX, ocurridos poco después del Chapecoense, cuentan otra historia distinta.
En el caso Chapecoense, nadie quiso mirar a los supervisores. En los del 737 MAX, la culpa se desplazó primero hacia la formación de los pilotos —otra vez, el truco del mago— mientras Boeing y la FAA ocultaban prácticas de supervisión diseñadas para proteger la posición competitiva del fabricante y la continuidad de un modelo envejecido. Cuando la verdad salió a la luz, ya no era posible actuar con contundencia: unos 400 aviones 737 MAX estaban en operación y más de 4.000 en cartera de pedidos. Dejarlos en tierra para siempre era irreal.
Conclusión: desestimar un caso por indicios de posible colusión no es una respuesta aceptable. Las víctimas merecen algo más. El accidente del Chapecoense no obedece a problemas acotados a ciertas regiones o a operadores marginales y el caso 737 MAX, implicando nada menos que a uno de los dos mayores fabricantes mundiales y al regulador de Estados Unidos, lo deja claro: Las prácticas de supervisión requieren un escrutinio mucho más profundo.
Tras el accidente del Chapecoense surgió información que nunca estuvo oculta, pero que, simplemente, nadie había visto. ¿Por qué? No puede asumirse por defecto negligencia o incompetencia. A veces hay demasiados lugares donde buscar y muy poca gente buscando. Aunque, dicho así, puede sonar como una excusa para la DGAC boliviana, plantea una pregunta de mayor calado: ¿podría repetirse algo similar en otro país con los sistemas de supervisión actuales? La respuesta es tan desagradable como simple: sí.
La misma pregunta se extiende al 737 MAX. Es probable que los reguladores hayan aprendido que la colusión entre un fabricante y una autoridad puede convertirse en un problema global a través de los acuerdos BASA, diseñados para reducir costes mediante validaciones mutuas. Quizá esa lección haya calado y nunca más vuelva a darse un caso similar. Quizás.
Sin embargo, hay motivos para el escepticismo: La conducta FAA/Boeing en el caso 737 MAX guarda similitudes inquietantes con un episodio más antiguo: el DC-10, su “puerta de la muerte” y el llamado “gentlemen’s agreement” entre FAA y McDonnell Douglas.
Podría también, aunque faltan datos para afirmarlo categóricamente, tener similitudes con lo ocurrido en el caso Spanair en Madrid (2008), uno de los pocos casos en que un accidente tiene un «hermano gemelo», prácticamente idéntico, ocurrido 21 años antes en Detroit y por los mismos motivos. En lugar de exigir un cambio de diseño, la FAA se conformó con una circular del fabricante dirigida a los operadores que, en aquel momento, estaban volando ese tipo de avión. 21 años después se produjo un accidente idéntico. Las lecciones no siempre se aprenden.
Tres factores explican buena parte de la vulnerabilidad en los sistemas actuales de supervisión:
Primero, la vigilancia episódica.
Cuando las inspecciones son periódicas o aleatorias —y no hay una recogida continua de información— un operador pequeño como Lamia, con un solo avión, puede pasar fácilmente inadvertido. Sin vuelos regulares, alertas típicas como retrasos crónicos o cancelaciones repetidas no llegan a aparecer.
Segundo, la ceguera ante la dimensión empresarial.
Muchas señales de que Lamia estaba en problemas no surgían de la operación, sino de sus finanzas: sueldos impagados, facturas de mantenimiento vencidas, pólizas de seguro caducadas. La OACI exige, y lo hace de una forma bastante enfática, evaluar la viabilidad financiera antes de otorgar un certificado de operador. Pero en la normativa boliviana (RAB) y regional (LAR) ese requisito quedó muy diluido. Resultado: una de las herramientas de alerta temprana más potentes permanece sin uso.
Este sistema de alerta no habría sido válido para un caso como Boeing donde las cifras pueden parecer sólidas, pero un análisis del negocio y de la presión comercial revelaría la existencia de incentivos para hacer casi cualquier cosa con tal de mantener un modelo envejecido en el mercado.
Tercero, la dependencia de “auditorías de papel”.
Los sistemas de supervisión siguen basándose demasiado en documentación y cumplimiento formal, en lugar de verificar la realidad operativa. Lamia tenía un manual SMS que, al parecer, nunca salió del cajón donde fue guardado tras redactarse. Esto permite que operadores y reguladores superen inspecciones mientras el papel y la operación real avanzan por caminos distintos.
Hay algunas señales positivas. La nueva guía de la OACI sobre “Safety Intelligence” propone abandonar la vigilancia episódica e integrar fuentes más amplias de información. Pero las reformas son tímidas y aún no dan a la dimensión empresarial el peso que merece, pese a que la propia OACI reconoce su importancia al fijar las reglas para otorgar un certificado de operador. Y mientras estos cambios no se incorporen a las regulaciones nacionales, su impacto seguirá siendo limitado.
Nueve años después, la lección del Chapecoense es clara: el accidente era evitable. Y lo más inquietante es que nada garantiza que una cadena similar de fallos no esté desarrollándose ahora mismo, en silencio, en algún lugar. Cambiar la forma en que supervisamos la aviación no es una preferencia administrativa. Es la única barrera entre el presente y la próxima tragedia que ya se está gestando en el sistema.
VIDEO JUST BEFORE THE TAKEOFF: https://www.facebook.com/share/v/1BqkGU79Dz/
ENTREVISTA (ESPAÑOL) CON AVIACION DIGITAL: https://www.linkedin.com/posts/activity-7400805061393739776-zKZu?utm_source=share&utm_medium=member_desktop&rcm=ACoAAAAu_IsBofuhVOhMu6L9rZJICjXcT8S2QHM
Air India 171: La relevancia de un segundo
Un solo segundo. Ese minúsculo lapso de tiempo se ha convertido en el punto central del informe preliminar sobre el accidente de Air India. La diferencia de un segundo entre el corte de combustible de ambos motores lleva a muchos a creer en un acto deliberado, ya que una falla técnica se esperaría que fuera simultánea. Por lo tanto, el informe preliminar sugiere firmemente —o al menos, busca sugerir— que esta diferencia en el apagado de los motores apunta a una intervención intencional.
La conversación entre los pilotos puede interpretarse de diversas maneras, dado que ambos sabían que la grabadora de voz de cabina (CVR) registraba todo y cualquier acción deliberada podía intentar ocultarse verbalmente. Sin embargo, un análisis más profundo de las particularidades operativas del Boeing 787 revela detalles que desafían la dirección del informe preliminar.
Según un artículo de Safety Matters, existen dos factores importantes a considerar:
- Origen de los datos del FDR: El Registrador de Datos de Vuelo (FDR) no graba el movimiento físico de un interruptor, sino que registra la presencia o ausencia de corriente eléctrica en él. Esta distinción es crucial, ya que un «apagado» podría ocurrir sin que nadie toque el interruptor.
- Limitaciones de la marca de tiempo: Los intervalos de tiempo del FDR hacen imposible establecer de manera definitiva una diferencia de un segundo. Solo puede confirmarse una diferencia en algún punto entre 0.01 y 0.99 segundos.
Estas dos condiciones nos llevan de vuelta al punto de partida. Varias publicaciones han informado con seguridad sobre un corte de combustible intencional por parte del piloto. Si bien esa posibilidad no puede descartarse, las limitaciones de los datos del FDR —tanto en su origen como en su marca de tiempo— indican con fuerza que una falla del sistema es igualmente plausible.
Evidentemente, hay muchos intereses en juego en esta investigación. Esperemos que, al final, la verdad prevalezca, sin importar a quién señale.
AIR INDIA 171: PIEZAS QUE NO ENCAJAN
AIR INDIA 171: PIEZAS QUE NO ENCAJAN
Tras el informe preliminar del accidente de Air India, parecería que todo apunta a error humano o suicidio. No es así y aún quedan muchas preguntas abiertas, incluida la pregunta sobre si realmente alguien tocó los interruptores de flujo de combustible.
Aunque el informe no identifica al piloto que preguntó al otro por qué había cortado el flujo de combustible, la mera operación hace pensar que quien hizo la pregunta fue quien estaba volando el avión y, por tanto, tenía toda su atención puesta al frente y en los instrumentos situados frente a él.
La posición de los interruptores de combustible hace difícil pensar que las cosas ocurrieran de otra manera. Esa misma posición y esa atención a lo que ocurre delante hace difícil que viera si el otro piloto estaba manipulando los interruptores de combustible y, por tanto, la pregunta podría obedecer tanto a la pérdida de potencia como a las alarmas indicándole que se había cortado el suministro de combustible.
Abundando más en esta hipótesis, se encuentra la respuesta del otro piloto indicando que no había cortado el flujo de combustible. ¿Quién lo tocó entonces?
Habría dos hipótesis principales a investigar:
- Suicidio: El piloto cortó el flujo de combustible –al igual que en su día lo hizo el piloto de EgyptAir 990- y respondió que no lo había hecho porque era consciente de que lo que dijera quedaba grabado.
- Fallo técnico -por mantenimiento o por diseño- por el cual, sin intervención del piloto, el avión cortó el flujo de combustible. Hay que recordar que el interruptor no se parece a un interruptor ordinario para encender o apagar una luz sino que, además de las medidas físicas de seguridad para evitar su accionamiento involuntario, forma parte de un complejo sistema electrónico que, hasta la fecha y que se sepa, no había fallado.
Parece, por tanto, un poco prematuro hablar de error humano o de suicidio y tratar de liberar a Boeing y General Electric de un asunto del que, a medida que avance la investigación, no puede excluirse que tengan que responder.
¿Un análisis alternativo para GermanWings 9525?

Una publicación de The Aviation Herald del pasado 14 de marzo ( https://avherald.com/h?article=483a5651/0164&opt=0 ) invita a reconsiderar las conclusiones del informe oficial que, de forma categórica, estableció que la destrucción del avión se debió a un suicidio por parte del segundo piloto.
El autor del artículo, Simon Hradecky, invita a reconsiderar esas conclusiones por encontrar hechos que no parecen encontrar un ajuste claro en ellas y presenta una alternativa a la acción intencionada.
Hradecky presenta su alternativa y, a lo largo del artículo, utiliza varias veces como argumento el cálculo de probabilidades. A pesar de ello, ése es precisamente el punto más débil de su análisis:
Según sus datos, el avión tenía dos fallos técnicos, uno referido al funcionamiento del código de la puerta de la cabina y otro referido al mantenimiento del nivel de vuelo produciéndose cambios espontáneos en el mismo. Continuando con su hipótesis, el piloto -parece que no está claro cuál- habría sufrido una incapacitación mientras estaba solo en la cabina, el fallo en el código de la puerta impidió abrir ésta y, en ese mismo momento, un fallo intermitente en el control automático del avión habría alterado el nivel de vuelo y provocado el accidente.
¿Cuáles son las probabilidades de que se presenten a la vez una incapacitación, encontrarse en solitario en la cabina y que un fallo intermitente también se presente en ese preciso momento? Difícil de calcular pero muy escasas.
El autor critica la prisa que tuvieron los investigadores por cerrar el caso y es posible que tenga razón pero, de nuevo, está incurriendo en lo mismo que critica y está ignorando algunos datos:
En primer lugar ¿puede darse por supuesto que alguien se encuentre incapacitado porque el CVR recoge un ritmo de 26 inspiraciones por minuto? ¿Hay que asumir que, si la hipótesis de suicidio establecida en el informe oficial es cierta, alguien está totalmente relajado en el momento de cometerlo o ese ritmo simplemente reflejaría una alteración del estado de ánimo?
Se afirma en el artículo que “The father stated that his son never suffered from a depression. His son went through a depressive episode in 2008/2009 but overcame it completely”. En primer lugar, las personas sujetas a episodios depresivos -entre las que puede encontrarse a personajes tan notables como Winston Churchill, que la denominaba el “perro negro”- saben muy bien que no cabe el “overcame it completely” sino que se trata de un problema recurrente y la persona que la padece, sin que haya un motivo exógeno, puede funcionar con toda normalidad salvo cuando este problema aparece.
Más aún, podemos coincidir en que la investigación oficial dejó cabos sueltos pero, en lo referido al estado mental, dice lo siguiente:
In December 2014, approximately five months after the last revalidation of his class 1 medical certificate, the co-pilot started to show symptoms that could be consistent with a psychotic depressive episode. He consulted several doctors, including a psychiatrist on at least two occasions, who prescribed anti-depressant medication. The co-pilot did not contact any Aero-Medical Examiners (AME) between the beginning of his decrease in medical fitness in December 2014 and the day of the accident. In February 2015, a private physician diagnosed a psychosomatic disorder and an anxiety disorder and referred the co-pilot to a psychotherapist and psychiatrist. On 10 March 2015, the same physician diagnosed a possible psychosis and recommended psychiatric hospital treatment. A psychiatrist prescribed anti-depressant and sleeping aid medication in February and March 2015. Neither of those health care providers informed any aviation authority, nor any other authority about the co-pilot’s mental state. Several sick leave certificates were issued by these physicians, but not all of them were forwarded to Germanwings.
¿Describe este párrafo a una persona que “overcame it completely”?
No pretendo con esto invalidar completamente el trabajo de Hradecky. Es fácil imaginar la situación de los familiares de Andreas Lubitz cuando vean que un informe oficial está dando por hecho que, en su suicidio, ha asesinado a 149 personas. Si hay alguna duda, ha de ser investigada.
La muy escasa probabilidad de que tres eventos infrecuentes -incapacitación, encontrarse sólo en cabina y presencia de fallo intermitente- coincidieran en el mismo momento y, además, en un avión que tenía averiado el sistema de acceso mediante código no anula por completo la hipótesis de Hradecky…pero, como mínimo, abre un serio interrogante sobre ella.
Lanzar una hipótesis de incapacitación sobre la existencia de 26 inspiraciones por minuto parece también aventurada. ¿Estaba hiperventilando? ¿Esto era prueba de incapacitación o se debía simplemente a que se trataba del momento de estar ejecutando una decisión de suicidio? La segunda opción puede ser una hipótesis con escaso fundamento pero la primera también lo es.
Por último, Hradecky ha ignorado datos aportados por ese informe oficial al que, quizás parcialmente con razón, critica: En primer lugar, no es frecuente que las personas que sufren crisis depresivas endógenas -no vinculadas a un hecho externo- sufran una sola a lo largo de su vida sino que suelen aparecer más de una vez. El “overcame it completely” es difícil de sostener pero, además, el informe oficial revela la existencia de tratamiento psiquiátrico sólo tres meses antes del accidente.
Un análisis encaminado a levantar hechos que un informe oficial pueda haber pasado por alto siempre es positivo. Quizás la obra maestra de ese género la escribió Joseph Conrad en su reanálisis del caso Titanic y, mucho más modestamente, quien esto escribe ha realizado y está realizando en la actualidad el reanálisis de casos graves. En este sentido, el esfuerzo de Hradecky es de agradecer pero, al mismo tiempo, no debe olvidarse que al reanálisis le es exigible el mismo rigor que se reclama del análisis inicial.
A comment about a good reading: Air Safety Investigators by Alan E. Diehl
Some books can be considered as a privilege since they are an opportunity to have a look at an interesting mind. In this case it’s the mind of someone who was professionally involved in many of the air accidents considered as HF milestones.
The author, Alan Diehl, has worked with NTSB, FAA and U.S. Air Force. Everywhere, he tried to show that Human Factors had something important to say in the investigations. Actually, I borrowed for my first sentence something that he repeats once and again: The idea of trying to get into the mind of the pilot to know why a decision was made.
Probably, we should establish a working hypothesis about people involved in an accident: They were not dumb, nor crazy and they were not trying to kill themselves. It would work fine almost always.
Very often, as the author shows, major design and organization flaws are under a bad decision driving to an accident. He suffered some of these organization flaws in his own career by being vetoed in places where he challenged the statu quo.
One of the key cases representing a turning point for his activity but, regretfully, not for Aviation Safety in military environments happened in Gulf war: Two F15 planes shooted two American helicopters. Before that, he tried to implement CRM principles in U.S. Air Force. It was rejected by a high rank officer and, after the accident, they tried to avoid any mention of CRM issues.
Diehl suffered the consequences of disobeying the orders about it as well as whistle-blowing some bad Safety related practices in the Air Force. Even though those practices represented a big death toll that did not make a change.
As an interesting tip, almost at the end of the book, there is a short analysis of different reporting systems, how they were created and the relationship among them. Even though, it does not pretend to be an important part in the book, it can be very clarifying for many people who can get lost in the acronyms soup.
However, the main and more important piece of the book is CRM related: Diehl fought hardly to get CRM established after a very well-known accident. It involved a United DC-8 in Portland, who crashed because it ran out of fuel while the pilot was worried about the landing gear. That made him delay the landing beyond any reasonable expectation.
It’s true that Portland case was important as well as Los Rodeos and Staines cases were also very important as major events to be used as inputs for the definition of CRM practice. However, and that is a personal opinion, something could be lost related with CRM: When Diehl had problems with Air Force, he defended CRM from a functional point of view. His point, in short, was that we cannot admit the death toll that its absence was provoking but…is CRM absence the real problem or does it have much deeper roots?
CRM principles can be hard to apply in an environment where power distance is very high. Once there, you can decide if a plane is a kind of bubble where this high power distance does not exist or there is not such a bubble and, as someone told me, as a pilot I’m in charge of the flight but the real fact is that a plane is a barracks extension and the higher rank officer inside the plane is the real captain. Nothing to be surprised if we attend to the facts under the air accident that beheaded the State in Poland. “Suggestions” by the Air Force chief are hard to be ignored by a military pilot.
Diehl points out how in many situations pilots seem to be inclined to play with their lives instead of keeping safety principles. Again, he is right but it can be easily explained: Suppose that the pilot, in the flight that crashed with all the Polish Government onboard, rejects the “suggestion” and goes to the alternate airport. Nothing should have happened except…the outcome for the other option is not visible and everyone should find reasons to explain why the pilot should have landed in the place where he tried to do it. His career should be simply ruined because nobody would admit the real danger under the other option.
Once you decide, it’s impossible to know the outcome of the alternate decision and that makes pressure especially hard to resist. Then, even if restricted to the cockpit or a full plane, CRM principles can be hard to apply in some organizations. Furthermore, as Diehl suggests in the book, you can extend CRM concepts well beyond the cockpit trying to make of it a change management program.
CRM, in civilian and military organizations, means a way to work but we can find incompatibilities between CRM principles and organizational culture principles. Management have to deal with these contradictions but, if the organizational culture is very strong, it will prevail and management will not deal with the contradictions. They will simply decide for the statu quo ignoring any other option.
Should have CRM saved the many lost lives because of its absence? Perhaps not. There is a paradox in approaches like CRM or, more recently, SMS: They work fine in places where they should be less required and they don’t work in places where its implementation should be a matter of urgency. I’m not trying to play with words but establish a single fact and I would like to do so with an example:
Qantas, the Australian airline, has a highly regarded CRM program and many people, inside and outside that Company, should agree that CRM principles meant a real safety improvement for the Company. Nothing to oppose but let me show it in a different light:
Suppose for a moment that someone decides removing all the CRM programs in the world because of…whatever. Once done, we can ask which companies should be the most affected because of that. Should be Qantas among them? Hard to answer but probably not. Why?
CRM principles work precisely in the places where these principles were already working in the background. Then, CRM brings order and procedures to a previous situation that we could call “CRM without CRM program”, for instance, a low power distance where the subordinate is willing to voice any safety concern. In this case, the improvement is clear. If we suddenly suppress the activity, the culture should keep alive these principles because they fitted with that culture from the very first moment and before.
What happens when CRM principles are against organization culture? Let me put it in short: Make-up. They will accept CRM as well as they accept SMS since they both are mandatory but everyone will know the truth inside the organization. Will CRM save lives in this organizations, even if they are enforced to implement it?
A recent event can answer that: Asiana accident in San Francisco happened because a first officer did not dare to tell his captain that he was unable to land the plane manually (of course, as usual, many more factors were present but this was one of them and extremely important).
Diehl clearly advocates for CRM and I believe he is right and with statistical information who speaks about safety improvement. My point is that improvement is not homogeneous and it happens mainly in places that were already willing to accept CRM principles and, in a non-structured way, they were already working with them.
CRM by itself does not have the power to change the organizational culture in places that reject its principles and the approach should be different. A very good old book, Critical Path Renewal by Beer, Eisenstat and Spector explains clearly why change programs don’t work and they show a different way to get the change in organizations who reject it.
Anyone trying to make a real change should flee from change programs even if we agree with the goals but one-size-fits-all does not work. Some principles, like the ones under CRM or SMS, are valid from safety point of view but, even though everyone will pay lip service to the goals, many organizations won’t accept the changes required to get there. That is still a hard challenge to be completed.
Published originally in my Linkedin profile
«Seconds to Disaster» by Glenn Meade and Ray Ronan
When I read my doctoral dissertation -you can find two versions in the blog frame depending of your kind of interest: Aviation or Organizational Studies- I remember especially one of the persons who had to evaluate it, Secundino Valladares. He said: «Now, I’m sure that I will never fly again». I cannot blame him: To justify every finding, I put two or three paragraphs, extracted from official reports about major Aviation accidents. It was quite easy to reach that conclusion. After reading the book by Meade and Ronan, I have started to think of myself as a soft nun, regarding the kind of things they bring to the discussion.
For instance, the existence of compromises between regulators and main manufacturers is crystal-clear and there are many facts that can show how the European regulator does not look with the same eyes at both, Boeing and Airbus, and the same can be said about FAA but, of course, in the opposite side. Even though, the chapter that the authors devote to Boeing 737NG shows something far beyond a «friendly eye». Nothing new; some of us are old enough to remember what happened with DC-10 and how 325 avoidable deaths (Turkish Airlines 981) were required to fix a problem that was previously known. The authors speak too about AF447 -you will find in this blog several posts dealing with AF447- and, for a moment, I had the feeling of not being alone with my conclussions about this case: The stamp «Lack of Training» is very comfortable to close a report avoiding entering in design issues. However, this stamps does not answer the main question: If that is true…why did you have people lacking training to fly a big plane over Atlantic Ocean? We can go beyond: Is that a training practice by Air France or is it shared worldwide? Still, we can go beyond: Is it possible, due to design complexity, provide pilots and engineers with the training level that they could require under an extreme situation? Once we get here, we could be around the root of the problem: Profit aimed design.
A few days ago, I published something about how average passengers boarding a twin plane for a long-haul trip does not know what are the rules: He does not know that, in the event of an engine-stop, the plane is certified to fly more than 5 hours from the nearest airport with only one engine working and full of passengers. This and many of the things that the authors of «Seconds to Disaster» say are unknown to the flying public. Perhaps, this is the first thing to change if we want to change something.

Debe estar conectado para enviar un comentario.