Categoría: Seguridad aérea

Behavioral Economics: Nueva categoría en el blog…más allá de Recursos Humanos

En España, como casi siempre, vamos con retraso pero algunas de las principales Universidades americanas ya tienen Behavioral Economics en su curriculum. ¿Es una moda más? En mi opinión, no. Voy a tratar de explicar por qué y parte de la explicación tendré necesariamente que hacerla en primera persona:

Los que llevamos mucho tiempo trabajando en el área de Recursos Humanos siempre hemos visto que era una materia cajón-de-sastre donde lo mismo cabían técnicas para la planificación de plantillas o para definir una estrategia retributiva que un aliño de técnicas de comunicación, liderazgo, trabajo en equipo y motivación. No parece muy serio pero aún puede empeorar: Cuando alguien ha partido de definir Recursos Humanos como «lo que hace un Departamento de Recursos Humanos» puede haber añadido temas como la gestión de nóminas -100% trabajo administrativo por  mucho que le caiga encima a un Departamento de Recursos Humanos- y de puro milagro no han metido también «Servicios Generales», que es otra de las cosas que con frecuencia caen también en los Departamentos de Recursos Humanos.

No parece, por tanto, que se vea un criterio muy claro para definir qué es y qué no es Recursos Humanos. En mi opinión, Recursos Humanos debería ser sinónimo de Gestión de plantillas mientras que el resto de los temas entrarían en un capítulo de habilidades en el ámbito de la relación personal que no tienen relación alguna con la gestión de recursos humanos como disciplina separada sino, en todo caso, representarían una condición necesaria en cualquier puesto de tipo directivo sea cual sea su área funcional.

Sin embargo, aún con esta aclaración, Recursos Humanos se queda cojo y, quizás, algo viejo y no sólo por una nomenclatura con demasiadas resonancias contables sino por su enfoque: Recursos Humanos es tratado hoy como una función de soporte de negocio cuyas decisiones están condicionadas por cuál es el modelo de negocio y, como éste, tiene una perspectiva de búsqueda de la máxima eficiencia en la utilización de los recursos.

Desde hace ya varios años, hay autores que van apuntando en otra dirección: Desde el Management of the Absurd de Farson, recopilación de situaciones tan absurdas como reales, hasta el Freakonomics de Levitt, mostrando cómo puede haber coherencia en conductas aparentemente incoherentes y partiendo de principios económicos hasta el Predictably Irrational de Ariely mostrando cómo también existen las conductas irracionales, sin que irracional y aleatorio sean sinónimos, se ha recorrido todo un camino que no ha sido recogido por la función de Recursos Humanos como parte de su cuerpo de conocimiento.

La lucha por la eficiencia ha vaciado de significado muchos puestos de trabajo, hecho denunciado por Ariely y que yo mismo me he cansado de repetir tanto dentro como fuera del aula: El significado es, a la vez, el gran motivador y desmotivador y, probablemente, no se necesita mucho del aparataje de las diversas teorías de la motivación. El hecho clave es mucho más simple y es ése.

Gary Hamel en The Future of Management también nos invita a pensar si la función de recursos humanos ha de ser de soporte o tiene que estar en el diseño mismo de la organización. Hamel da ejemplos de organizaciones que funcionan con principios muy distintos de los estándares que se ven en un MBA o en una Escuela de Empresariales…y funcionan. Algo se está perdiendo por el camino.

Por otro lado -vuelvo a la referencia personal- hace años que trabajo en el área de factores humanos en organizaciones de alto riesgo y descubrí que la primera y principal pregunta a contestar ante cualquier evento es cui prodest? Naturalmente, no siempre hablamos de dinero sino que las formas de beneficiarse de una situación pueden ser tremendamente variadas y, con ello, volveríamos a otro terreno que no está suficientemente tratado en el ámbito de recursos humanos.

Algunas Universidades americanas han tratado de recoger todos esos puntos oscuros y agruparlos bajo el concepto de Behavioral Economics. Espero que en breve lo estemos haciendo también en España porque, si insistimos en ignorar las carencias de los modelos de recursos humanos al uso y no ampliamos la perspectiva a modelos organizativos distintos y a conductas aparente o realmente irracionales, nos quedaremos como el borracho que buscaba la llave perdida bajo una farola, no porque la hubiera perdido allí sino porque allí había luz.

Tu quoque, Iberia, fili mi?

La reciente decisión anunciada por Iberia de introducir el Airbus A-330 muestra que algo importante ha cambiado allí:

Hace ya tiempo, Iberia era una compañía donde prevalecía el perfil técnico: La todopoderosa Dirección de Material y el poder entonces indiscutible de los pilotos permitía hacer bueno el reclamo publicitario de «Iberia; donde sólo el avión recibe más atenciones que usted».

Durante mucho tiempo, Iberia se ha resistido a introducir bimotores de largo alcance aunque, si somos más precisos, habría que decir que se ha resistido a introducir bimotores en vuelos transoceánicos: De hecho, Iberia está utilizando aviones de la familia 320 para ir a lugares ya tan lejanos como Malabo.

Las presiones comerciales, finalmente, han podido y además ya no existen esos contrapoderes que, para bien y para mal, antes representaban la Dirección de Material y la sección del SEPLA en Iberia:

Sin duda, es más barata la explotación de un avión con dos motores que la de uno con cuatro como el 340 que, hasta ahora, tenía la exclusiva de las rutas transoceánicas de Iberia; también, y puesto que aquí no hay ningún interés comercial, si intentamos decir toda la verdad, tendremos también que decir que el accidente más grave producido con un A-330 (caso AF-447) -si se confirman las hipótesis iniciales- no ha tenido que ver con el número de motores y habría afectado igualmente a un avión con cuatro motores.

Dicho todo esto, vuelvo a algunas preguntas básicas que he hecho bastantes veces y de la que nadie me ha dado una respuesta convincente: Los motores son cada vez más fiables y la autorización para vuelos transoceánicos se sustenta sobre esa fiabilidad:

  1. ¿Es igual de fiable un motor sobredimensionado cuando va trabajando con otro, igualmente sobredimensionado, que cuando ese motor sólo tiene que proveer toda la potencia para mantener en el aire a un avión?
  2. ¿Tenemos una muestra representativa de incidentes donde, tras al fallo de un motor, el otro queda en solitario como para autorizar esa situación por más de tres horas mientras se sobrevuela un océano?
La presión comercial obliga a todos a buscar la receta más eficiente posible en todos los terrenos y es un tipo de carrera que ningún actor individual en el mercado puede frenar porque pierde la partida. Iberia se ha resistido durante años a hacer vuelos transoceánicos con bimotores. Finalmente también ha caído.
Inevitablemente llegará un día en que un avión vaya al agua tras fallarle primero uno de sus motores y después el que quedaba. ¿Diremos entonces que cómo íbamos a saberlo? ¿Sacaremos a relucir registros estadísticos de fiabilidad de miles de horas sin fallos ignorando que, cuando el fallo se produzca, lo hará en unas condiciones distintas de las que hay en los registros?
Cuando eso ocurra, es posible que todavía tengamos que escuchar que estábamos dentro de los parámetros aceptados para riesgo catastrófico (1 en 1.000 millones) pero la verdad no será ésa: La evaluación del riesgo se está haciendo con datos insuficientes.

Motores de avión: Pilares que nos mantienen a 10.000 metros del suelo

Hoy mismo publicaba Skybrary un excelente artículo http://www.skybrary.aero/index.php/Uncontained_Engine_Failure especialmente relevante ya que, gracias a este tipo de problema, el «superjumbo» de Airbus estuvo muy, muy cerca del «estreno» del modelo. El avión tiene cuatro motores pero no es lo mismo que falle uno, incluso en un momento especialmente delicado, que una explosión que empieza a romper cosas alrededor como conducciones de combustible, de líquido hidráulico y, con un poco de mala suerte, la cabina de los pasajeros.

Hay un problema siempre que se toca la seguridad y es que el «no pasa nada» es interpretado como una invitación a ampliar los intervalos entre revisiones o a intentar que se aumente el tiempo autorizado a volar con un solo motor en aviones ETOPS o al reducir el número de tripulantes en cabina o…

Hace pocos días, mantenía una discusión sobre cuál es la información real sobre la que se toman decisiones sobre la fiabilidad de los motores referida en concreto a los casos ETOPS (aviones de dos motores autorizados a realizar vuelos transoceánicos, para ponerlo en corto y para profanos aunque pierda algo de precisión). La situación, y si hay alguien que me pueda corregir le pido por favor que lo haga es la siguiente:

  1. Para calcular la potencia al despegue de un avión, tiene que tener un empuje igual al 15% de su peso máximo autorizado.
  2. Si tras la V1, también conocida como velocidad de decisión, un motor falla, el avión tiene que ser capaz de irse al aire.
  3. Si el avión tiene cuatro motores, esto significa que tiene que dar la potencia capaz de levantar el avión sólo con un 75% de su potencia nominal.
  4. Si el avión tiene dos motores y por idéntica lógica, el avión tiene que dar esa potencia con sólo un 50% de su potencia nominal.
  5. Ergo…si todo va bien, el avión de dos motores está más sobremotorizado que el de cuatro, es decir, tiene más potencia excedente.
  6. Sin embargo, en caso de fallo de un motor, el avión de cuatro se queda con tres mientras que el de dos se queda con uno.
  7. Tras la certificación inicial, la experiencia operativa con un tipo de motor y su fiabilidad demostrada representan la base para solicitar ampliaciones del tiempo funcionando en monomotor.
  8. La normativa ETOPS establece distintos niveles en función de la fiabilidad demostrada de forma que un avión bimotor ETOPS, en la eventualidad de fallo de uno de sus motores, puede continuar LEGALMENTE volando por encima de 3 horas si no encuentra antes un aeropuerto antes. Los planes de vuelo se preparan contando con que el avión nunca esté volando más tiempo del autorizado con un solo motor y hasta un aeropuerto que, en el momento de la salida del vuelo, se encontrase operativo.
Hasta aquí, las cosas parecen muy claras e incluso es fácil de entender por qué un bimotor en perfecto funcionamiento puede tener más potencia que un cuatrimotor ya que, por condiciones de certificación, necesita tener una potencia excedente superior. Sin embargo, ahora viene el problema:
  1. Los motores son muy fiables y, a lo largo del tiempo, el tiempo entre fallos ha ido creciendo de forma ininterrumpida.
  2. Los motores ETOPS de aviones bimotores pueden ser aún más fiables, no sólo por los cuidados especiales que reciben sino porque trabajan en unas condiciones más holgadas debido a ese mayor excedente de potencia.
  3. Los datos estadísticos sobre la fiabilidad de los motores, debido a ese grado de fiabilidad, provienen en su mayor parte de aviones con sus dos motores en perfecto funcionamiento. Una vez que uno de los dos motores ha fallado ¿tenemos información suficiente para saber cuál es la fiabilidad del que queda? No olvidemos que está trabajando en unas condiciones mucho más forzadas que las habituales y aunque, por certificación, no deba salirse de los parámetros de funcionamiento normal en esas condiciones anómalas, podemos tener información insuficiente para contestar a una pregunta simple: ¿La fiabilidad de un motor trabajando en solitario es la misma que la de ese mismo motor en condiciones normales?
Fallos como el del 380 de Quantas y la posibilidad de que hubiera acabado en desastre nos dicen que incluso aviones con cuatro motores pueden ser destruidos si un motor se comporta como una bomba y empieza a esparcir en forma de metralla sus propias piezas alrededor. Fallos menos espectaculares como una simple parada de motor sobre el océano en un avión que tenga sólo dos nos invitan a pensar si la fiabilidad es tan alta como nos dicen o la base de cálculo es incorrecta por falta de datos. Creo que la opción correcta es la segunda pero escucharé y publicaré con sumo agrado a cualquiera que me pueda demostrar que estoy equivocado.

Curiosidades de la complejidad tecnológica

Hoy mismo me he pasado a la televisión por cable y ha habido un curioso incidente tecnológico: El mando a distancia del descodificador respondía de forma intermitente, es decir, el tipo de avería que más suele enloquecer a los técnicos. Cuando, después de la instalación, ha venido uno que parecía que llevaba mucho recorrido comentó que tal vez el televisor estaba interfiriendo con la frecuencia del mando a distancia. Razón para creerlo: Ya le había pasado más veces.

Orientó el descodificador 90 grados con respecto al televisor y milagrosamente desapareció la avería y otra más que tenía detectada con un disco duro multimedia con un comportamiento un tanto bizarro también. El técnico se quedó muy satisfecho hasta que se me ocurrió hacerle una pregunta: «Y si, en lugar de colocarme en una posición de 90 grados, coloco un espejo en la pared ¿reflejaría las ondas de forma que pudiera utilizar el mando desde la posición normal para ver la pantalla?». Después de mirarme con una cara que podía significar «¿De dónde se ha escapado este marciano?» me dijo que no lo sabía pero que tenía lógica y tal vez sí.

Casualmente había un florero moderno con el exterior en espejo que, colocado en el ángulo conveniente, podía servir para el uso propuesto y, tal como había imaginado, el invento funcionó: Apuntando al espejo con el mando a distancia se consigue que respondan tanto el descodificador como el disco duro. Me doy un autohomenaje al ingenio pero a continuación me pregunto: Si este tipo de cosas pueden ocurrir en una casa normal ¿qué no puede ocurrir en un entorno de mayor complejidad tecnológica?

Tomando como ejemplo el ámbito de la aviación y sin otra causa para ello que mi familiarización con su tecnología -estoy seguro de que similares consecuencias se podrían extraer en muchos otros ámbitos- encuentro que ya no les valen los aviones fly-by-wire, es decir, aviones donde no existe una conexión física entre los mandos y las superficies controladas. Se habla ya del desarrollo de los aviones wireless, es decir, aviones donde la unión entre control, ordenador y superficies no se hace mediante cables sino utilizando el sobresaturado espectro radioeléctrico. Al mismo tiempo, algunas aerolíneas comienzan a ofrecer conexión cómo no wireless a Internet durante el vuelo y siempre hay algún despistado que se deja encendido el teléfono móvil. Los sistemas de navegación inercial han cedido su sitio a los GPS que, a diferencia de los primeros, también implican utilización del espacio radioeléctrico y la presión por meter más aviones en el mismo espacio aéreo conduce a la necesidad de que los aviones en vuelo se transmitan información entre sí y que se exija una precisión en altimetría que puede estar por encima de la capacidad de los instrumentos tradicionales basados en la medición de la presión atmosférica. A todo esto, y para completar el paisaje, los UAV -aviones sin piloto para los profanos-empiezan a ser cada vez más comunes.

No dudo de que esta pequeña descripción de lo que está ocurriendo en aviación es trasladable a muchos otros terrenos. Si en una simple casa no excepcionalmente sofisticada en el terreno tecnológico pueden ocurrir interferencias como éstas ¿Qué puede ocurrir en otros sitios?

Estupidez aeroportuaria

En mitad del viaje de Boston a Madrid tenía el firme propósito de recomendar que NUNCA se volase con la aerolínea portuguesa SATA ni que se comprasen los billetes con Viajes Barceló. Creo que la recomendación hay que extenderla más:

Lo único bueno que tiene SATA es la proverbial amabilidad portuguesa. Lo malo: Todo lo demás; no sólo aviones viejos, asientos estrechos y servicios mínimos -incluyendo ausencia de películas y de fingers en los aeropuertos- sino escala forzosa en las Azores en la que hay que desembarcar y, en el vuelo de ida, pasar además el control específico para Estados Unidos.

Sin embargo, a la vuelta nos hemos encontrado con la estupidez en estado puro en la vecina Lisboa: Bajar del avión de SATA para subirse a uno de TAP en dirección a Madrid exige como trámite previo pasar un exhaustivo control de seguridad donde ya no basta con abrir los ordenadores sino que todo elemento que lleve algo de electrónica es objeto de sospecha.

Llegados aquí, solo cabe preguntarse por qué tal estupidez cuando acabamos de bajar de un avión y hemos pasado todos los controles imaginables y también nos podemos preguntar si la próxima vez que otro estafador nos ofrezca un vuelo con una escala en Lisboa no convendrá decirle «No, gracias».

Controladores aéreos

El pasado viernes los controladores aéreos en España se pasaron tres pueblos. Podemos vestirlo como queramos y acusar a quién queramos, incluso en algunas cosas con razón, pero ésa es una realidad sobre la que parece que se quieren extender cortinas de humo.

Si se quiere, pueden tener razón en lo que se refiere al agravio comparativo. No hace tanto tiempo que hemos tenido una huelga general cuya fecha fue pactada entre los huelguistas y el gobierno para no hacer el feo en la presidencia europea. Nunca se ha sabido que ningún gobierno, y menos el actual, haya extremado la contundencia con los piquetes «informativos» a pesar de que ha habido incluso videos sobre el carácter de la «información». Se ha reclamado muchas veces que se pusiera en marcha la ley de huelga pero, en lugar de eso, a unos se les ha dejado que tomen la calle como si fuera su cortijo, amenazando y destrozando lo que hiciera falta y a otros se les ha mandado el ejército. Se trata de una forma muy distinta a los controladores y a los «compañeros del metal».

Los argumentos que se utilizan contra las privatizaciones son viejos y ya se han oído demasiadas veces antes. En primer lugar, una empresa española compró aeropuertos en Inglaterra y nadie le puso ningún problema. ¿Por qué habría que poner problemas en España porque hubiera un inversor extranjero que decidira comprar un aeropuerto? Cuando se privatizaron empresas como Telefónica se decían cosas, que se vuelven a repetir ahora, como «se privatizan las empresas rentables» olvidando que eran rentables porque tenían mercados en monopolio y, con ese derecho de pernada, es difícil no ser rentable: Se decide cuánto dinero se va a gastar, cuánto se quiere ganar y se establece un precio que, se quiera o no, va a haber que pagar. Realmente habría que ser muy torpe para que en esas condiciones algo no fuera rentable.

Aplíquese el cuento a AENA y encontraremos que el sistema aeroportuario español está sostenido realmente por tres aeropuertos; a lo mejor había que preguntase si el sistema en su conjunto tiene sentido y si no se debería decir que cada palo aguante su vela porque debajo del concepto de «interés estratégico» hay a menudo tocomochos y paleteríos del tipo «si éste tiene aeropuerto ¿cómo no voy a tenerlo yo?» aunque tenga tres vuelos al día. Pocas veces un político se ha atrevido a algo como lo que hizo la muy criticada Magdalena Álvarez quien, cuando le reclamaron un aeropuerto en Jaen, se limitó a cambiar el rótulo del aeropuerto de Granada para que pusiera Granada y Jaen. Genio y figura.

¿Quién paga por un aeropuerto inútil puesto en marcha por el capricho del político de turno? Cuando se puso en marcha el primer AVE de Madrid a Sevilla, recuerdo que un amigo me decía que habíamos tenido la suerte de que el presidente del Gobierno no fuera de Zamora porque, si hubiera sido así, habríamos tenido AVE Madrid-Zamora…¿es por eso que tenemos aeropuerto en León? Es un mero ejemplo que se podía multiplicar a multitud de aeropuertos absurdos y onerosos.

Aquí se nos han juntado dos cosas: Por un lado, presentar a los controladores como privilegiados y sacudirles fuerte; en un entorno que ronda los cinco millones de parados es algo que vende muy bien entre el colectivo sensible a las acciones de cara a la galería y tenemos sobrados indicios para suponer que es muy amplio. Por otro lado, los controladores se nos están presentando como víctimas y, al margen de la salvajada del viernes, disfrutan de unos privilegios pocos comunes, privilegios de que otros colectivos han disfrutado antes y siempre han defendido con uñas y dientes intentando distraer la atención:

Tomemos por ejemplo los farmacéuticos: Tenían un curioso sistema por el cual alguien, que ya tenía una farmacia,  podía solicitar otra para, después, renunciar a ella y, de esta forma, garantizarse una escasez artificial. Aunque muchos de los privilegios les han desaparecido, a lo mejor alguien se pregunta por qué un sitio como El Corte Inglés no tiene farmacia y la respuesta es muy sencilla: Porque todavía han conseguido mantener la norma de que la farmacia tiene que estar a nombre de un farmacéutico, es decir, una persona física y de esta manera se impide que puedan entrar empresas que tengan cadenas de farmacias como ocurre en otros países.

Los pilotos, algunos de los cuales están tomando posiciones de solidaridad con los controladores, se encontraban hace años en una situación parecida. Cuando el 100% de los pilotos provenía del ejército y una licencia conseguida en el extranjero era papel mojado, estaba claro que se había creado una situación de escasez artificial. La aparición de la ENA en Salamanca vendría a corregir parcialmente el problema  y, en este momento, defienden sus intereses como cualquier otro colectivo aunque, eso sí, al menos hay que agradecerles que no ejerzan como correa de transmisión de intereses políticos.

Los controladores se quejan de lo mucho que trabajan y de la cantidad de horas extras que hacen y cualquiera puede razonablemente pensar que eso significa que se necesitan más controladores. Fórmense o contrátense controladores formados. ¿No es así? Pues no; no es así. Mientras AENA mantenga la exclusiva de la operación de aeropuertos y de tráfico aéreo, el número de controladores que entran puede ser pactado de forma que se cree esa situación de escasez artificial que ya hemos conocido en otros casos y de lugar a las horas extras y a las fortunas pagadas por ellas. De ahí que cuando se habla de privatizar es como mentar al diablo.

Estos días se están denunciando corruptelas en AENA, que puede haberlas como en tantos otros sitios. No en vano, en los últimos años España cayó en picado en los índices de transparencia aunque este último año recuperó un puesto en el ranking; se está hablando también de despilfarro -lo hay, sobre todo en la puesta en marcha de aeropuertos absurdos- y de que el sueldo de los controladores no lo pagan los ciudadanos, afirmación que está en la misma línea de «el dinero público no es de nadie» de Carmen Calvo. Ya me contarán quién paga las tasas aeroportuarias que muchas compañías aéreas hacen visibles sacándolas del precio del billete como concepto aparte. Puede haber corrupción, hay despilfarro, hay populismo y ganas de utilizar a los controladores como baza política para ganar parte de la imagen que se pierde a cada segundo que pasa. Todo eso es verdad pero, señores, ninguna de todas esas cosas puede tapar dos cosas que también son verdad:

  1. Lo del viernes fue una salvajada que no se puede admitir.
  2. Los controladores tienen una situación de privilegio que se sustenta sobre un monopolio.
Póngase todo junto en la coctelera y a lo mejor tenemos una idea más clara de qué es lo que hay debajo de todo el cruce de acusaciones y de posturas «heroicas» frente a un grupo y que contrastan con las posturas contemporizadoras que se han tenido con colectivos más afines e incluso hasta con los piratas somalíes.

Gordos en los aviones

El pasado sábado tuve ocasión de ver en vivo y en directo el tratamiento que dan las aerolíneas al problema de la obesidad mórbida, tan frecuente en Estados Unidos: Ninguno. Hace ya mucho tiempo hubo en España un accidente (Spantax en Málaga) cuyas consecuencias se vieron agravadas porque a dos personas que no cabían en ningún otro sitio las colocaron junto a las salidas de emergencia y las obstruyeron: No cabían por ellas ni dejaban salir a otros pero parece que la lección sigue sin aprenderse y la mayoría de las aerolíneas prefiere mirar para otro lado.

Cuando estaba concluyendo el embarque, aparecieron dos personas -posiblemente madre e hija- de unas dimensiones tales que no cabían por el pasillo e iban chocando con los asientos de los dos lados y sus ocupantes. Por supuesto, tampoco cabían en un asiento y, al haberse colocado cada una a un lado en el asiento del pasillo, éste quedaba casi totalmente inutilizado amén del impacto sobre el pasajero contiguo y el de delante que, en un vuelo de más de tres horas, no podía permitirse el elemental lujo de echar un poco hacia atrás el respaldo de su asiento.

Al finalizar el vuelo, la sufrida pasajera que había viajado junto a una de las personas sobredimensionadas comentaba que no entendía por qué, al menos, no habían reservado un asiento más amplio, cosa que podían hacer por diez dólares más. Ciertamente uno puede estar todo lo gordo que su salud le permita pero no parece de recibo que sean otros los que tengan que pagar el precio ocupando medio asiento cuando han pagado uno entero. Algunas aerolíneas -las menos- han tomado una medida muy sencilla: Cuando alguien no cabe en un asiento es obligado a comprar dos si quiere volar y, como detalle, si el avión no va lleno le permiten viajar comprando uno sólo. No es ésta la única opción: En un momento en que se ha dividido el precio en parcelas y todo son «upgrades» sujetos a pago, sea por llevar más equipaje, por un asiento más amplio o por lo que sea…tampoco parecería descabellado disponer de algunos asientos más amplios y que se pudieran -o se debieran si no se cabe en otro- adquirir con un sobreprecio.

Soluciones hay; lo que no sirve es mirar hacia otro lado. No sé si la persona con una obesidad de ese calibre es 100% responsable de su situación o no pero quien seguro que no lo es en absoluto es la persona a la que le ha tocado la china de ir en el asiento de al lado y eso sin pensar en el aspecto de seguridad: Si en este caso hubiera sido necesaria una evacuación de emergencia del avión, es posible que se hubiera repetido el caso Spantax por el bloqueo del pasillo.¿Hasta cuándo?

Recopilación de incidentes relacionados con compañías aereas «low-cost»

http://lowcostaccidents.wordpress.com/category/ryanair/

Para ser justos, habría que comparar la siniestralidad relativa de las compañías low-cost con la de los operadores que no llevan puesta esa etiqueta. En el caso concreto de Ryanair, la gran mayoría de los casos señalados pueden ocurrirle a cualquier otra compañía y, en todo caso, sería necesario ver si la cantidad de fallos técnicos es superior y puede utilizarse como indicador de un mantenimiento inadecuado.

Sin embargo, y a falta de información fiable sobre el mantenimiento y si los índices de fallos técnicos son equiparables o no con los de otras compañías, entre todos los casos mostrados, hay algunos que no se pueden considerar normales o, si se prefiere, no les ocurren a cualquiera:

A Ryanair Boeing 737-800, registration EI-DYX performing flight FR-8384 from London Stansted,EN (UK) to Alicante,SP (Spain), was on approach to Alicante’s runway 10 but went around due to weather conditions. The crew subsequently attempted an approach to runway 28 but went around again due to winds and decided to divert to Valencia (72nm north of Alicante) declaring PAN being below the final fuel reserve. While on approach to Valencia the crew declared MAYDAY and performed a safe landing on Valencia’s runway 12.

The Spanish CIAIAC reported, that following the landing in Valencia remaining fuel was measured: 440kg of fuel were found in tank 1 (left hand), 470kg in tank 2 (right hand) and 0kg in center tank. The airplane was refueled and continued to Alicante. An investigation has been initiated.

Éste es un asunto que ha sido denunciado repetidamente y que entra de lleno en la categoría que James Reason llama an accident waiting to happen. Los reguladores nunca han tenido demasiada afición a entrar en asuntos como la carga de combustible del avión hasta el punto de que en un momento llegó a ponerse encima de la mesa una propuesta seria de dejar de regular sobre esto. Naturalmente, si eso se hubiera llevado a cabo, se habría dejado la puerta abierta a todo tipo de presiones para cargar la menor cantidad de combustible que se pudiera. ¿Qué pasará cuando un avión lleno de pasajeros se estrelle por falta de combustible gracias a estas prácticas? Es probable que la empresa a la que le ocurra esto desaparezca del mercado pero ¿no tienen nada que decir los reguladores al respecto? ¿se enterarán por el periódico porque eran los únicos que no lo sabían? No hace falta ser muy listo para saber que esto ocurrirá pero, al parecer, los únicos que aún no se han enterado son los que practican políticas demenciales de gestión de combustible y quienes las autorizan.

En cuanto a los dos siguientes, parece que quieren decir algo sobre la formación de los pilotos:

«An 82-year-old German woman living near Hamburg-Luebeck airport got a shock this week when a Ryanair plane coming in to land sent several roof tiles crashing into her garden, police said Friday. «The aircraft flew over and the elderly lady, the owner of the house, was in the garden at the time clearing up branches when the tiles came down,» police spokeswoman Sonja Kurz told AFP. The local newspaper, the Luebecker Nachrichten, cited witnesses as saying that the Boeing plane flew much lower over Gross Groenau than normal as it approached the airport, which is 65 kilometres (40 miles) from Hamburg.
Source: Agence France Presse

On 25 July 2009, a RYANAIR pilot diverted his aircraft from Shannon airport to Cork airport following three unsuccessful attempts to land at Shannon. The Ryanair spokeswoman said the reason the pilot did not land in Shannon and instead flew to Cork was because of adverse weather conditions.
However the airport authority said no other aircraft had difficulty landing and that another Ryanair flight landed just minutes before. Several passengers left the flight at Cork, but those who remained on-board were flown back to Shannon shortly before 2am instead of 23h50. Question raised over Ryanair landing

Por último, éste habla tanto de la formación de los pilotos como de las condiciones laborales existentes en Ryanair: Uno de los pilotos -el comandante- había perdido un hijo recientemente pero no dejó de volar por el riesgo de ser despedido y la formación del otro -el que según O’Leary no debía estar ahí porque lo hace todo el ordenador- no parecía suficiente para llevar el avión:

Full report: avherald.com

Report: Ryanair B738 at Rome on Sep 7th 2005, loss of situational awareness and terrain clearance

The crew of a Ryanair Boeing 737-800, registration EI-DAV performing flight FR-9672 from Dusseldorf Niederrhein (Germany) to Rome Ciampino (Italy) with 166 passengers, completely lost situational awareness around 12:20Z, after they had abandoned their approach to Rome’s Ciampino Airport and decided to divert to Rome’s Fiumicino Airport due to adverse weather. The crew began to miss ATC instructions and descended below assigned altitudes, getting into conflict with other traffic forced to descend further to 1000 feet, but descending below 1000 feet too and thus getting just about 454 feet above ground at a speed of 200 KIAS perpendicular to the approach path at one point before the crew aborted the approach. The crew was not able to approach Fiumicino as well and finally diverted to Pescara, where the airplane landed safely with just 1520 kg (3350 lbs) of fuel remaining.

The Italian National Agency for Aviation Safety («Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo», ANSV) concluded in their final report, that the cause of the serious incident was

– the incorrect operation and conduct of flight by the flight crew in adverse weather at the unplanned and unbriefed diversion to Rome’s Fiumicino Airport.

Contributing were

– the captain’s state of mind, who had lost his only son three months before after a long illness
– the progressing loss of situational awareness by the flight crew
– limited experience by the first officer
– poor cockpit resource management and crew cooperation
– inappropriate informations provided by air traffic control in non-standard language
– inadequate analysis of weather data by the flight crew
– incorrect use of onboard weather radar by flight crew
– absence of timely available ground radar based weather data in the Rome approach sectors
– absence of the minimum safe altitude warning on the approach radar of Rome’s air traffic control

The ANSV was informed of the incident through the Irish AAIU (Aviation Accident Investigation Unit) on Jan 13th 2006 only and rated the incident as serious. The investigation was mainly conducted using the radar recordings. Cockpit voice recorders and flight data recorders were not available anymore several months after the incident. The information of interest had already been overwritten when the recorders were removed from the airplane on September 9th. The captain of the flight had in fact not tripped the circuit breaker for the recorders as required by company rules.

Para concluir, este post no intenta ser una invitación para dejar de volar con compañías low-cost sino que su objetivo va mucho más allá: Cuando alguien pone en marcha prácticas de alto riesgo como forma de conseguir una mayor eficiencia operativa, inevitablemente esas prácticas se extienden a otros operadores si no hay alguien que las pare. El pasajero satisfecho porque sólo vuela en business y en compañías tradicionales podría encontrarse con que su compañía favorita se está viendo forzada por el mercado a adoptar prácticas no deseables como forma de disminuir el diferencial de precios.

Naturalmente, quien debería parar ese proceso es el regulador correspondiente pero éste también se ve sometido a sus propios compromisos: Por ejemplo, aeropuertos secundarios que sólo son utilizados por las low-cost y que pasan en un tiempo record de cero a tres millones de visitantes. ¿Va a hacer el regulador algo que enfade a quien está llevando a esos tres millones de visitantes? Más aún ¿va a hacer algo que enfade a los políticos y a las poblaciones que serían afectados por una salida de la compañía low-cost?

La respuesta está clara: http://www.eleconomista.es/flash/noticias/2520492/10/10/Ryanair-cerrara-su-base-en-Marsella-Francia-el-11-enero-de-2011.html

Lo peor de todo: Cuando un accidente grave ocurra y no sea imputable a una situación normal sino a prácticas de riesgo conocidas y amparadas, tendremos que tragarnos el «¿Cómo iba yo a saberlo?» por parte de quienes hoy están eludiendo su responsabilidad.

¿Por qué se producen accidentes?

Ayer tuve ocasión de asistir a la lectura de una tesis doctoral en el M.I.T.  Dado el nivel de exigencia del centro, estaba sólida y brillantemente planteada, con un buen aparataje de modelos dinámicos, etc. Sin embargo, se podían haber hecho algunas preguntas venenosas que, por supuesto, me cuidé mucho de hacer. En particular, hay dos preguntas que me inquietan cada vez que veo un buen modelo de análisis y el presentado lo era; otra cosa es que sea necesariamente el mejor como, inevitablemente, tiene que vender la persona que presenta la tesis e incluso se puede pensar si TIENE que ser el mejor o el problema está en otro sitio.

Empiezo por las preguntas venenosas, ésas que no hice pero que están muy presentes cuando buscamos mejorar cómo aprender de los accidentes:

  1. Un modelo de análisis aplicado después de producido un accidente lo tiene fácil: Sabe dónde había que mirar y todo lo que tiene que preparar es un guión verosímil. ¿Se podría aplicar el modelo a un accidente aún no ocurrido pero que se pueda anticipar?
  2. ¿Por qué, después del 11-S, contrataron a guionistas de Hollywood para que les ayudaran a imaginar posibles blancos de ataques? ¿No habría bastado con académicos brillantes dotados de un buen modelo de análisis?
Sin duda, plantear estas preguntas, además de una faena de la peor especie, dejaría en evidencia un hecho: Un buen modelo de análisis sirve para prevenir a partir de lo ya ocurrido pero no para anticipar y, sin embargo, no es tan evidente que esto tenga que ser así por definición. Simplemente faltan elementos en el análisis de la situación previa cuya presencia no se puede negar una vez ocurrido el accidente pero sí se va a negar antes.
De las dos preguntas planteadas, la segunda tiene una respuesta algo más fácil: Un accidente es una situación fortuita mientras que un atentado juega, en su planificación, con la reacción de quien lo sufre. Dicho de otra forma, el modelo de análisis adecuado no sería un modelo de análisis de accidentes sino algo que entrase de lleno en la teoría de juegos. Sin embargo, esto es sólo parcialmente cierto: Muchos accidentes se producen como consecuencia de fenómenos organizativos que priman conductas de mirar a otro lado y de ignorar riesgos, es decir, donde -como en el caso del atentado- también entran en juego conductas y motivaciones humanas tanto individuales como transmitidas a través de las organizaciones.
Este hecho enlazaría directamente con la posible respuesta, mucho más complicada, a la primera pregunta y que podría resumirse en lo siguiente: Porque no va a ser posible alcanzar un acuerdo en la evaluación del riesgo. Una vez ocurrido un accidente, resulta difícil discutir -aunque a veces se discute- el papel de una variable que haya tenido una implicación clara pero antes del accidente puede haber falta de imaginación, intereses y todas las posibles mezclas de ambos.
Alguien puede aceptar, genéricamente, que la falta de formación y experiencia puede estar detrás de algunos accidentes. Cosa distinta es que acepte, antes de ocurrido el accidente, que determinada combinación de formación y experiencia son insuficientes. Una vez ocurrido el accidente, y si hay implicada alguna acción que refleja claramente la carencia, es más difícil de negar y, por tanto, el modelo de análisis trabaja con más facilidad una vez ocurrido el accidente que ambos.
Caso muy conocido:
y
Cualquier modelo de análisis podría identificar un riesgo de confusión producido por dos aviones muy distintos pero con cabinas difíciles de distinguir y volados por las mismas tripulaciones en muchas aerolíneas. Sin embargo, se prefiere pensar que los procedimientos van a ser suficientes para evitarlo. Si -ojalá no ocurra- los múltiples avisos que ya se han producido concluyen en un accidente grave, será mucho más fácil para el modelo de análisis de accidentes identificar la variable que introducía el riesgo. Hoy también lo es pero, puesto que no va a ser aceptada la conclusión porque hay demasiados intereses en juego, esa identificación tiene poca utilidad y la seguirá teniendo hasta que se produzca el accidente que certifique que, después de todo, era una práctica de riesgo.
Sin necesidad de que haya intereses que inviten a mirar hacia otro lado, la propia complejidad de los sistemas hace que se produzcan interacciones no imaginadas. Identificar la complejidad en sí misma como un factor contribuyente puede ser correcto pero es un cajón de sastre que sirve de poca ayuda para saber dónde buscar fuentes de riesgo.
En suma, hay buenos modelos de análisis pero su utilidad está limitada allí donde más útiles podrían ser, es decir, en la prevención. Los intereses en unos casos y la falta de imaginación en otros les van a quitar toda la validez que podrían tener en ese terreno. No es un problema de perfeccionar modelos de análisis; es más bien un problema de dinámicas organizativas perversas en las que la falta de información hace que la solución más eficiente -siempre que la variable riesgo se devalúe- sea la ganadora. No hay modelo, por bueno que sea, capaz de solucionar eso pero en el ámbito académico no es mucho más lo que pueden hacer.

Effect of high automation environment on human productivity

In the past, automation was considered as one of the features of progress. Today, we know that, at least, automation is a mixed blessing whose contribution has to be critically analyzed in every situation.

There are two myths about automation:

  1. Automation decreases the number of available jobs. Therefore, automation contributes to unemployment and should be avoided.
  2. Automation increases the quality of jobs. Only lower functions get automated and people can focus in more creative activities.

We cannot deny that automated activities require less people and, even when new jobs appear, they  are not created in one place at the same pace that are destroyed in other places. However, automation avoidance is not an alternative: Years ago, Volvo started an experiment organizing a factory around little teams where every team was responsible for a full vehicle. The required redundancy of technical resources, tools and highly-specialized people made the experiment fail once other manufacturers started to work with highly-automated factories beating Volvo in price and, perhaps, even in quality.  Unions, politicians and Governments can fight against this but their eventual success only could drive to move production facilities to other places. The argument about job losses could be true but useless.

The second myth is about the alleged increased quality of jobs in automated environments. If we go back to the Taylor time, we will find a model damned forever by unionists and motivation specialists. However, it is easy to forget that Taylor had people unable to read  manufacturing a full car. That was made through strict procedures where innovation or initiative from workers  was not considered even desirable. In the first development phases, automation was understood as a procedures freezer. However, when technology improved, it started to develop its own way instead of imitating human-performed procedures.

That was a no-return point: High-quality jobs started to move from production to places related with design and manufacturing of technology.  Automated systems, once start to work their own way instead of imitating the human one, make obsolete the knowledge about how things worked before automation. People are given an operational model about how things happen and IT people call this model “transparent”. Supposedly, operators should not have to be concerned about complex programmes inside the system if the interface is easy and familiar even when its design is closed to analysis by the users.  As an example of “transparency”, any Windows user deals with documents, binders, desktops and so on. However, when the system behaves in a bizarre way, we suddenly discover that these are  nice metaphors of the real work and of course, they do not exist.

The knowledge about former models becomes useless, no matter how deep it could be and the real knowledge of the system is owned by its designers making the users fully dependent of them. Quality of jobs gets then splitted: At the operating end (where more jobs are), the required  knowledge decreases. At the same time, required knowledge increases in the place where less jobs are available (design and manufacturing of automated systems). That is why the second myth about quality of jobs is precisely that: A myth.

Once we arrive to this point, some questions arise:

  • Is possible to change this situation?
  • If so, should it be convenient this change?
  • If the answer is positive, should it be an universal “yes” or should it depend on specific situations?
  • If so, which are the situations advising the change?

The car market provides a good example: Any new car has inside a lot of electronics not only to make the car work but to diagnose  mechanical problems. Systems like the “BMW augmented reality”, where  glasses provided with data screens show to the mechanic how to perform specific works step-by-step are a good example. Therefore, the ability of the mechanic to diagnose and fix mechanical problems has been downplayed. Furthermore, the knowledge of mechanics should be changed into knowledge of electronics, a field fully apart from any previous knowledge and where the mechanic should have to start from scratch.

This is hard, if possible, to change. Furthermore, it is easier for designers to hide their designs under programme lines than under physical shapes easy to observe and analyze. Designers use this advantage to hide key features to the users preventing the possibility of being copied. The change is difficult but the question about its convenience remains. There is a related effect, known as  “automation paradox” that can be described like this:

An automated system usually requires a big investment. Once the investment is made, investors try to optimize the payback and a decreased requirement of training is an important part of the payback. However, since automated systems are internally more complex than its non-automated counterparts, a deep knowledge of an automated system should require more training than the non-automated one. This paradox is solved the easy way: Operators are not trained about how the system works internally but about a system of metaphores or, in other terms, the kind of computer literacy that a common Windows user has.

The observation of many call-centers where operators seem more automated than the system itself, reading in their screens messages that do not understand, could provide an example that can be found too in a hypermarket, with people passing bar codes and credit cards as their main activity.  It has become business-as-usual and the client has accepted this as an unavoidable feature of the relation with big companies since this is common practice everywhere. The practice is then reinforced and big corporations accept low-qualified people at the front end as a sensible way to work.

This brings us to the fourth question: If consequences of an event are high, a highly-automated model unable to manage unforeseen situations is not acceptable. However, we should start by asking if designing a system able to answer to every single event is feasible.  The answer is negative, at least, for complex activities: Automated systems handle more and more events but, to do so, they increase their own internal complexity and, hence, new events arise coming from unexpected interactions inside the system. It works like a hydraulic press: When the volume of the pressed material decreases, the resulting product is more and more massive: We decrease the number of unforeseen events but the remaining ones are harder to manage.

Another effect of increasing complexity is how to asses the risk level. In very controlled fields as aviation, we can find events where functionally unrelated systems interact due to proximity. Since they were unrelated, these interactions were unforeseen. The list could be very long: Electric sparks near to a fuel tank, loss of hydraulic power due to engine explosions, fire onboard due to rubber from a wheel breaking a fuel tank in a plane with after-burner…

If we cannot create an automatic system able to handle 100% of contingencies and these can be important, the system requires intelligence inside and that means human contribution[1].   However,  allowing human contribution  requires some conditions:

The first problem is being in the “loop-of-control”. The sequence of events gives the operator clues to solve a problem through the analysis of that sequence. In automated systems, it is frequent getting the first notice once the event is fully developed and, therefore, missing basic clues to know what happened.

Another problem is related with workload. The operator can pass from a very low workload to a very high one and viceversa, being always out of the right level, the one where human performance can reach its optimum.

Last but not least, some automated systems prevent the operators to perform the required action. There are many examples. One is the problem of the Australian company Quantas with a highly-automated plane: After a problem with a sensor, pilots were flying the plane manually but, even though, computers keep running. The faulty sensor was feeding the computer with information defining the situation as one requiring immediate action . Therefore, the computer, acting on wrong information, took the control from the pilots causing a serious event.

In high-risk activities, a common practice is having an alternative system free of automation. That is, standard interfaces are made of computer screens but it remains a set of “basic instruments” that, under  degraded situations, could provide enough information to handle the system. The most interesting part, however, is not outside the system but inside: Redundancy does not work in software. If we had 50 identical systems with identical software and performing the same task at the same time, any bug could make the 50 systems fail at the same time. Since designers know that, they take a cautionary step:  Three systems with identical interface and behavior but different internal logic. If we have three computers running Windows, MacOs and Linux performing the same task at the same time, the probability of a multiple fail is extremely low.  This design, aimed to provide a redundancy that works, has a side consequence: The operator has, as best, a “Windows user” knowledge of the system.

Jens Rasmussen established a rule for critical systems: “The operator has to be able to run cognitively the system”. At this moment, we can say that this rule is not met. Furthermore, since operators are provided with user knowledge, the operator, under unforeseen events, could not know what and why happened. That is the present situation of automation. If applied to non-critical systems, the lack of an answer is a part of a general landscape. No one seems to be especially concerned by this split in the knowledge level between designers and users and the resulting situation mirrors the model of Taylor. If applied to high-risk activities, the shortcomings are the same but, in this case, a new relation between human and automated system should be required.

When someone ignores the logic model of the human operator and, instead, introduces a new one coming from IT, the objective is efficiency improvement. However, important costs appear related to the degraded knowledge of operator and, hence, the loss of ability to solve unforeseen problems. However, bringing back the Rasmussen rule should not be very difficult. An example can show how:

For many years, HP has been manufacturing calculators using the RPN[2] model, more efficient in terms of required keystrokes than the arithmetic one. However, even HP finished manufacturing calculators with arithmetic notation since it is more intuitive for people. Arithmethic notation can be less efficient but it fits with the mental model of the user and that is why many users prefer a notation that keeps their own logic…and that is why this (watch minute 7:20) is false: http://www.youtube.com/watch?v=xbecC_ApNY0. Actually,  we know how a calculator works at a functional level. That cannot be told of many of the systems that we use.

Peter Drucker, in his autobiography, speaks about a situation when, working for a Bank, had an idea supposedly brilliant and proposed it to his boss. He was told to explain his idea to the most moron employee and, when Drucker complained, the answer was that the ability of the moron employee to understand was the limit to complexity of any idea to be sold to clients.  This could be a good principle about automation. The limit to optimize through automation should be the ability of the operator to understand the internal logic of the system. Furthermore, it must be an enforced principle in critical systems. Meanwhile, we will keep running automated systems that have rediscovered Taylor and unfitted to use the human potential.

I will like to end with a comment: It is said that 80% of accidents have an human origin and, for many designers, a downgrade or plain dissapearance of the human role should be a good investment. However, keeping out the human should not reduce accidents by a full 80%. Actually, the complement of 80% is not the remaining 20% but the much higher number of non-accidents produced by human, often trivial,  interventions. If this idea is clear, it can help to go back to the right path.

[1] This should be a long discussion but out-of-focus.

[2] Reverse Polish Notation.